El truco no es estar probando empíricamente un grado más a la derecha o izquierda o un grado más caudal o craneal, sino directamente ver qué me sugiere una tomografía multicorte.
El aumento de los estudios tomográficos coronarios, tanto por sugerencia de las guías como por su practicidad y confort para el paciente, hizo que sea frecuente contar en la sala de cateterismos con esta información incluso antes de realizar la coronariografía.
En estas imágenes siempre nos vimos “encandilados” por las lesiones, pero hay mucha más información para el que sabe buscar. Su utilidad en las oclusiones totales es que podemos “imaginar” mejor el camino correcto hacia donde apuntar con la guía, en la búsqueda de puentes venosos o coronarias con nacimientos anormales, o incluso con trayectos anómalos, como podría ser una coronaria con origen en el seno opuesto que tenga un trayecto por el seno transverso de Theile.
En este trabajo la tomografía nos ayuda a encontrar la proyección correcta para tratar un ostium o una bifurcación.
Se incluyeron 100 pacientes consecutivos que se realizaron una angiotomografía por sospecha de enfermedad coronaria y que recibieron angioplastia. Se utilizó la información de la tomografía para definir la proyección óptima para tratar ambos ostium coronarios o las bifurcaciones más importantes.
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La proyección óptima en promedio para tratar el tronco de la coronaria izquierda fue oblicua izquierda 37 y craneal 22 (IC 95% LAO 33-40, CRA 19-25) y para tratar el ostium de la coronaria derecha fue oblicua izquierda 79 y craneal 41 (IC 95% LAO 74-84, CRA 37-45).
Para las principales bifurcaciones las proyecciones fueron las siguientes: tronco de coronaria izquierda en oblicua izquierda 0 y caudal 49 (IC 95% RAO 8-LAO 8, CAU 43-54), descendente anterior con la 1ª diagonal en izquierda 11 y craneal 71 (IC 95% RAO 6-LAO 27, CRA 66-77), circunfleja con la 1ª marginal en izquierda 24 y caudal 33 (IC 95% LAO 15-33, CAU 25-41) y finalmente la cruz del corazón en la bifurcación entre la descendente posterior y el ramo auriculoventricular en oblicua izquierda 44 y craneal 34 (IC 95% LAO 35-52 and CRA 27-41).
Esta es una buena guía, pero deja afuera el ostium de los puentes venosos y la “calibración” requiere múltiples pruebas angiográficas con el consiguiente exceso de contraste.
Una opción que tiene alguna evidencia es la técnica de Szabo (Catheter Cardiovasc Interv. 2008 Nov 15;72(6):823-8. doi: 10.1002/ccd.21723). Esta técnica consiste en desmontar parcialmente el stent y pasar una guía por entre los struts (puede ser uno o más de acuerdo con cuantos mm de stent queramos dejar saliendo por el ostium). Esta segunda guía quedará posicionada en la aorta para el caso de tratar un ostium de aorta coronaria o en el vaso principal para el caso de una bifurcación. Posteriormente se avanza el stent por sobre la guía posicionada en el vaso a tratar y al llegar al ostium la segunda guía impedirá que el stent avance y éste quedará anclado dejando uno o dos struts afuera.
La técnica nos independiza de la proyección, solo hay que empujar el stent hasta que quede anclado con la segunda guía. Obviamente pueden pasar muchas cosas en el intento, desde guías inadvertidamente cruzadas hasta que el stent se desmonte.
Toda ayuda es bienvenida para ser lo más precisos posibles a la hora de posicionar un stent.
Título original: Optimal Fluoroscopic Projections of Coronary Ostia and Bifurcations Defined by Computed Tomography Coronary Angiography.
Referencia: Viktor Kočka et al. JACC: Cardiovascular Interventions 2020, article in press. DOI: 10.1016/j.jcin.2020.06.042 y presentado simultáneamente en el EuroPCR virtual 2020.
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