Gentileza del Dr. Carlos Fava.
Los DES han mejorado los resultados de las ATC, pero uno de sus grandes desafíos continúan siendo las bifurcaciones (especialmente cuando hay que utilizar dos stents, ya que se asocia a mayor reestenosis y stent trombosis).
La lesión en las bifurcaciones verdaderas del tronco de la coronaria izquierda son las que generan el mayor desafío y aún no está clara cuál es la mejor estrategia.
Se randomizaron 653 pacientes con bifurcaciones verdaderas (1.1.1 o 0.1.1) que presentaban angina crónica estable, angina inestable o infarto de miocardio y que cumplieran los criterios de bifurcación compleja, a recibir stent provisional o dos stents.
Para el análisis de las bifurcaciones se usaron los criterios del estudio DEFINITION, a saber: un criterio mayor (rama secundaria con lesión >10 mm de longitud y con lesión mayor o igual al 70% para el tronco de la coronaria izquierda, o mayor o igual al 90% para las que no corresponden al tronco de la coronaria izquierda) o dos criterios menores (calcificación moderada a severa, múltiples lesiones, angulación <45 o >70, vaso principal <2.5 mm, presencia de trombo vaso principal con una longitud mayor a 25 mm) por estimación visual.
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El punto final primario fue TLF a 12 meses definido como muerte cardíaca, infarto relacionado (TVMI) y revascularización guiada por isquemia (TLR).
La estrategia recomendada para los que recibieron dos stents fue DK Crush o Culotte.
328 pacientes recibieron 2 stents y los restantes 325 provisional stent.
La edad promedio fue de 63 años, más del 75% fueron hombres, 35% diabéticos. El cuadro clínico fue IAM en el 22% y angina inestable en el 48%. La presencia de múltiples vasos fue del 26% y el SYNTAX score de 24.5.
La presencia de bifurcación 1.1.1 fue de alrededor del 85% y la utilización del acceso radial del 80%.
La necesidad de utilizar un segundo stent en el grupo de “provisional stent” fue del 22,5% y en la población de dos stents solo se utilizó uno en el 7.9% y la estrategia más utilizada en este grupo fue del 77.8%. La utilización de IVUS fue del 24% en los que recibieron dos stents y del 31% en el grupo de provisional stent.
Al año de seguimiento el TFL fue del 11.4% para provisional stent y de 6.1% para la estrategia de dos stents [77.8%: double-kissing crush; hazard ratio (HR) 0.52, 95% confidence interval (CI) 0.30–0.90; P = 0.019].
En los puntos finales secundarios, la estrategia con dos stents presentó menos TVMI (3% vs. 7.1% HR 0.43, 95% CI 0.20– 0.90; P = 0.025) y menos TLR guiada por isquemia (6.1% vs. 11.4% HR 0.43, 95% CI 0.19–1.00; P = 0.049), sin haber diferencias en muerte cardíaca (2.7% vs. 3.4% p=0.6)
Conclusión
De acuerdo a los criterios de bifurcación compleja del estudio DEFINITION, la estrategia con dos stents se asoció a una mejoría significativa en la evolución clínica comparada con el stent provisional. Son necesarios estudios urgentes para identificar los mecanismos que contribuyen al incremento de la tasa de TVMI luego del provisional stenting
Gentileza del Dr. Carlos Fava.
Título Original: Multicentre, randomized comparison of two-stent and provisional stenting techniques in patients with complex coronary bifurcation lesions: the DEFINITIONII trial.
Referencia: Jun-Jie Zhang, et al. European Heart Journal (2020) 0, 1–14 doi:10.1093/eurheartj/ehaa543.
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