A estratégia com dois stents nas bifurcações verdadeiras é mais segura

Gentileza do Dr. Carlos Fava. 

Os DES melhoraram os resultados das ATC, mas um de seus grandes desafios continuam sendo as bifurcações, especialmente nos casos em que é necessário utilizar dois stents, já que se associa a maior reestenose e trombose do stent.

A lesão nas bifurcações verdadeiras do tronco da coronária esquerda impõe o maior desafio e ainda não está claro qual é a melhor estratégia. 

Foram randomizados 653 pacientes com bifurcações verdadeiras (1.1.1 ou 0.1.1) que apresentavam angina crônica estável, angina instável ou infarto do miocárdio e que cumpriam com os critérios de bifurcação complexa a receber stent provisional ou dois stents. 

Para a análise das bifurcações foram usados os critérios do estudo DEFINITION: um critério maior (ramo secundário com lesão > 10 mm de comprimento e com lesão maior ou igual a 70% para o tronco da coronária esquerda, ou maior ou igual a 90% para as que não correspondem ao tronco da coronária esquerda) ou dois critérios menores (calcificação moderada a severa, múltiplas lesões, angulação < 45 ou > 70, vaso principal < 2,5 mm, presença de trombo no vaso principal com um comprimento superior a 25 mm) por estimação visual. 

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O desfecho primário foi TFL em 12 meses definida como morte cardíaca, infarto relacionado (TVMI) e revascularização guiada por isquemia (TLR).

As estratégias recomendadas para os pacientes que receberam dois stents foram DK Crush ou Culotte.

328 pacientes receberam 2 stents e os restantes 325 receberam stent provisional.

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A idade média foi de 63 anos, com ais de 75% de homens, 35% diabéticos. O quadro clínico foi IAM em 22% e angina instável em 48%. A presença de múltiplos vasos foi de 26% e o escore de SYNTAX foi de 24,5.

A presença de bifurcação 1.1.1 foi de aproximadamente 85% e a utilização do acesso radial foi de 80%.

A necessidade de utilizar um segundo stent no grupo de stent provisional foi de 22,5% e na população de dois stents foi utilizado somente um stent em 7,9% e a estratégia mais utilizada neste grupo foi a de double-kissing crush (77,8%). A utilização de IVUS foi de 24% nos que receberam dois stents e de 31% no grupo de stent provisional. 

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Após um ano de seguimento a TFL foi de 11,4% para stent provisional e de 6,1% para a estratégia de dois stents [77,8%: double-kissing crush; hazard ratio (HR) 0,52, 95% confidence interval (CI) 0,30–0,90; p = 0,019]. 

Nos desfechos secundários, a estratégia com dois stents apresentou menos TVMI (3% vs. 7,1% HR 0,43, 95% CI 0,20– 0,90; p = 0,025), menos TLR guiada por isquemia (6,1% vs. 11,4%  HR 0,43, 95% CI 0,19–1,00; p = 0,049) e não houve diferenças em termos de morte cardíaca (2,7% vs. 3,4%; p = 0,6).

Conclusão

De acordo com os critérios de bifurcação complexa do estudo DEFINITION, a estratégia com dois stents se associou a uma melhora significativa na evolução clínica em comparação com o stent provisional. São necessários estudos urgentes para identificar os mecanismos que contribuem para incrementar a taxa de TVMI após o uso da técnica do stent provisional. 

Gentileza do Dr. Carlos Fava. 

Título Original: Multicentre, randomized comparison of two-stent and provisional stenting techniques in patients with complex coronary bifurcation lesions: the DEFINITIONII trial.

Referencia: Jun-Jie Zhang, et al. European Heart Journal (2020) 0, 1–14 doi:10.1093/eurheartj/ehaa543.

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