La indicación actual en la lesión severa del tronco de la coronaria izquierda continúa siendo la cirugía de revascularización miocárdica (CRM), pero la angioplastia coronaria (ATC) ha avanzado bastante en este territorio debido a la mayor experiencia de los operadores y por la utilización del IVUS durante el procedimiento.
En la actualidad, la Guía Americana tiene una indicación Clase IIa cuando la revascularización va a ser comparable con la cirugía y en la Guía Europea es Clase I cuando la anatomía coronaria es de baja complejidad y Clase II cuando es de complejidad intermedia.
Si bien contamos con muy buena información provenientes de diferentes estudios randomizados importantes, con seguimiento a 3 o 5 años, muchas veces esto no refleja los datos del “mundo real”, donde contamos con información de diferentes registros que compararon ambas estrategias.
Se realizó un análisis retrospectivo en la provincia de Ontario, Canadá, entre octubre de 2008 y octubre de 2020 de los pacientes que presentaron lesión severa del tronco de la coronaria izquierda y recibieron revascularización dentro de los 90 días.
Se incluyeron 2526 pacientes que recibieron ATC y 21287 CRM. Con el paso del tiempo aumentó la cantidad de pacientes que recibió ATC y disminuyó la que recibió CRM.
Las poblaciones eran diferentes, ya que los que recibieron ATC eran mayores, con mayor proporción de mujeres, mayor presencia de síndromes coronarios agudos y más comorbilidades.
Por tal motivo, para homogeneizar la muestra, se realizó un propensity score matching quedando 1128 pacientes en cada grupo.
No hubo diferencia en la mortalidad hospitalaria ni temprana (3.7% vs 3.8% y 5.5% vs 3.9%) comparando la ATC vs. CRM. Tampoco hubo diferencias en la presencia de ACV, pero si mayor índice de infarto en los que recibieron ATC (2.7% vs 1.2% P =0.007).
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En el seguimiento a 7 años la mortalidad de cualquier causa (53.6% vs 35.2%; HR: 1.63; 95% CI: 1.42-1.87; P < 0.001) y MACCE (66.8% vs 48.6%; HR: 1.77; 95% CI: 1.57-2.00), fueron mayores con ATC que con CRM. Además la ATC evidenció menor presencia de infarto (10.6% vs. 19.3% 95% CI: 1.77-2.91P>0.0001) y menor necesidad de repetir revascularizaciones (18.4% vs 6.4% HR: 3.09; 95% CI: 2.31-4.16; P < 0.0001), pero se relacionó con mayor presencia de ACV (5.3% vs 7.6% HR of 0.61 (95% CI: 0.42-0.89; P < 0.001).
Conclusión
La CRM fue el procedimiento más común en la revascularización en este Registro del “mundo real”. Los que recibieron ATC fueron de mayor edad y de mayor riesgo. Luego del “matching” no hubo diferencia en la mortalidad temprana, sin embargo, la sobrevida tardía y la libertad de eventos cardíacos y cerebrovasculares fue mejor con CRM.
Dr. Carlos Fava.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Real-World Examination of Revascularization Strategies for Left Main Coronary Disease in Ontario, Canada.
Referencia: Derrick Y. Tam, et al J Am Coll Cardiol Intv 2023;16:277–288.
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