Beneficios del tratamiento antiagregante abreviado en pacientes con alto riesgo de sangrado.
La doble antiagregación plaquetaria (DAPT), establecida por diversas guías, disminuye el riesgo de eventos isquémicos, a expensas de un riesgo aumentado de sangrado. Esta estrategia DAPT habitual no puede realizarse en pacientes con alto riesgo de sangrado, por lo cual, en esta población, se sugiere esquemas abreviados de DAPT (de 1 a 6 meses).
El estudio original del MASTER DAPT mostró que los pacientes con alto riesgo de sangrado, libres de eventos isquémicos y hemorrágicos posterior al mes de implantado un stent Ultimaster, presentaron menos eventos adversos y menor riesgo de sangrados no-mayores en el seguimiento al año (no inferioridad).
En este estudio, se incluyeron pacientes de alto riesgo de sangrado tratados con angioplastia (PCI) con stent Ultimaster, tanto síndromes coronarios agudos como crónicos, libre de eventos en el mes de aleatorización.
Se excluyeron pacientes con angioplastia previa a la aleatorización (dentro de los 6 meses), el tratamiento de reestenosis intrastent o trombosis del stent. Se realizó 1:1 el tratamiento a DAPT abreviado (1 mes DAPT y resto SAPT, salvo anticoagulados con 6 meses de SAPT) o estándar (6 meses DAPT, anticoagulados 3 meses DAPT).
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Los desenlaces evaluados fueron los eventos clínicos netos (NACE: compuesto de muerte de cualquier causa, IAM, ACV o sangrado mayor), eventos cardiovasculares mayores (MACE: compuesto de muerte de todas las causas, IAM o ACV) y sangrado mayor o clínicamente relevante.
Desde febrero de 2017 a diciembre de 2019 se aleatorizaron 4579 pacientes a tratamiento abreviado (n=2292) o estándar (n=2284), con un seguimiento completo a los 15 meses del 99.8%. En el seguimiento de la rama estándar se observó que el 4.2% de los pacientes con anticoagulación oral (OAC) presentaban DAPT y el 16.2% de los pacientes sin OAC (esquemas prolongados más allá del protocolo). La estrategia antiagregante más usada fue aspirina más clopidogrel, mientras que se observó mayor uso de DOAC por sobre antagonistas de la vitamina K en los pacientes con OAC.
Se observó una menor incidencia, no significativa, de NACE de 8.7% en la terapia abreviada vs 9.5% en la estándar (HR 0.92, IC 95% 0.76-1.12; P=0.399). Se observaron MACE en 6.9% de la rama abreviada vs 7.4% de la estándar (HR 0.94, IC 95% 0.76-1.17; P=0.579). Los sangrados mayores o clínicamente relevantes fueron menores en tratamiento abreviado (HR 0.68, IC 95% 0.56-0.83; P=0.0001). También se evidenció menor BARC 1,2 y 3/5, respecto a la DAPT estándar. Al evaluar los eventos neurológicos se observaron menor cantidad de ACV a los 15 meses (HR 0.53, IC 95% 0.28-0.99; P=0.048).
La mortalidad de todas las causas se vio disminuida en la terapia abreviada (0.4% vs 1.0%, HR 0.42, IC 95% 0.18-0.95; P=0.038), si bien lo hizo a expensas de la mortalidad no cardiovascular. Al realizar el landmark, se continuó observando consistencia en los desenlaces co-primarios y secundarios de MACE y NACE, con un riesgo atenuado de sangrado.
El subgrupo de pacientes tratados con OAC mostraron consistencia en los resultados respecto a los NACE y MACE, con un aumento de sangrado (a expensas de BARC 2) y ACV isquémico respecto a los que no tenían OAC.
A su vez, se analizaron potenciales causas de prolongación del DAPT (16% de los pacientes), observándose como factores predisponentes a la presencia de antecedente de un evento neto/isquémico (diabetes, enfermedad carotídea, Killip avanzado o TIMI <3).
Conclusiones
Este seguimiento del MASTER DAPT es el primer análisis en demostrar el beneficio del tratamiento abreviado en pacientes con alto riesgo de sangrado más allá del año, con una atenuación de los eventos de sangrado, sin mostrar un efecto rebote no deseado posterior al año, que podría estimarse en eventos de MACE o NACE estable y un beneficio prolongado respecto al sangrado.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Abbreviated or Standard Antiplatelet Therapy in HBR Patient.
Referencia: Landi A, Heg D, Frigoli E, Vranckx P, Windecker S, Siegrist P, Cayla G, Włodarczak A, Cook S, Gómez-Blázquez I, Feld Y, Seung-Jung P, Mates M, Lotan C, Gunasekaran S, Nanasato M, Das R, Kelbæk H, Teiger E, Escaned J, Ishibashi Y, Montalescot G, Matsuo H, Debeljacki D, Smits PC, Valgimigli M; MASTER DAPT Investigators. Abbreviated or Standard Antiplatelet Therapy in HBR Patients: Final 15-Month Results of the MASTER-DAPT Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2023 Apr 10;16(7):798-812. doi: 10.1016/j.jcin.2023.01.366. PMID: 37045500.
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