Benefícios do tratamento antiagregante abreviado em pacientes com alto risco de sangramento.
A dupla antiagregação plaquetária (DAPT), estabelecida por diversos guias, diminui o risco de eventos isquêmicos com o contrapeso de um maior risco de sangramento. Esta estratégia DAPT habitual não pode ser levada a cabo em pacientes com alto risco de sangramento, motivo pelo qual em dita população se sugere esquemas abreviados de DAPT (de 1 a 6 meses).
O estudo original do MATER DAPT mostrou que os pacientes com alto risco de sangramento livres de eventos isquêmicos e hemorrágicos um mês após o implante de um stent Ultimaster apresentaram menos eventos adversos e menor isco de sangramentos não maiores no seguimento de 1 ano (não inferioridade).
Neste estudo foram incluídos pacientes de alto risco de sangramento tratados com angioplastia (PCI) com stent Ultimaster, tanto com síndromes coronarianas agudas como crônicas, livres de eventos no primeiro mês após a randomização.
Foram excluídos pacientes com angioplastia prévia à randomização (dentro dos 6 meses), com tratamento de reestenose intrastent ou trombose do stent. A randomização foi 1:1 tratamento DAPT abreviado (1 mês DAPT e resto SAPT, salvo em anticoagulados com 6 meses de SAPT) ou padrão (6 meses DAPT, anticoagulados 3 meses DAPT).
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Os desfechos avaliados foram os eventos clínicos puros (NACE: combinação de morte por qualquer causa, IAM, AVC ou sangramento maior), eventos cardiovasculares maiores (MACE: combinação de morte por todas as causas, IAM ou AVC) e sangramento maior ou clinicamente relevante.
Desde fevereiro de 2017 a dezembro de 2019 foram randomizados 4579 pacientes a tratamento abreviado (n = 2292) ou padrão (n = 2284), com um seguimento completo de 15 meses de 99,8% dos casos. No seguimento do ramo padrão observou-se que 4,2% dos pacientes com anticoagulação oral (OAC) apresentavam DAPT e 16,2% dos pacientes sem OAC (esquemas para além do protocolo). A estratégia antiagregante mais usada foi aspirina mais clopidogrel, ao passo que se observou maior uso de DOAC em comparação como antagonistas da vitamina K nos pacientes com OAC.
Observou-se uma menor incidência de NACE (não significativa) de 8,7% na terapia abreviado vs. 9,5% no padrão (HR 0,92, IC 95% 0,76-1,12; p = 0,399). Observou-se MACE em 6.9% do ramo abreviada vs. 7,4% do ramo padrão (HR 0,94, IC 95% 0,76-1,17; p = 0,579). Os sangramentos maiores ou clinicamente relevantes foram menores no tratamento abreviado (HR 0,68, IC 95% 0,56-0,83; p = 0,0001). Também se evidenciou menor BARC 1, 2 e 3/5 em comparação com o tratamento DAPT padrão. Ao avaliar os eventos neurológicos foram observadas menor quantidade de AVC em 15 meses (HR 0,53, IC 95% 0,28-0,99; p = 0,048).
A mortalidade por todas as causas foi menor na terapia abreviada (0,4% vs. 1,0%, HR 0,42, IC 95% 0,18-0,95; p = 0,038), embora com maior mortalidade não cardiovascular. Ao realizar o landmark, continuou a ser observada consistência nos desfechos coprimários e secundários de MACE e NACE, com um risco atenuado de sangramento.
O subgrupo de pacientes tratados com OAC mostraram consistência nos resultados com relação aos NACE e MACE, com um aumento de sangramento (encabeçado por BARC 2) e AVC isquêmicos em comparação com os que não tinham OAC.
Por sua vez, foram analisados potenciais causas de prolongamento do DAPT (16% dos pacientes), observando-se como fatores de predisposição a presença de antecedente de um evento puro/isquêmicos (diabete, doença carotídea, Killip avançado ou TIMI < 3).
Conclusões
Este seguimento do MASTER DAPT é a primeira análise a demonstrar o benefício do tratamento abreviado em pacientes com alto risco de sangramento para além de um ano, com uma atenuação dos eventos de sangramento e sem mostrar efeito rebote não desejado após um ano, o que poderia se estimar como eventos de MACE ou NACE estáveis e um benefício prolongado com relação ao sangramento.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: Abbreviated or Standard Antiplatelet Therapy in HBR Patient.
Referência: Landi A, Heg D, Frigoli E, Vranckx P, Windecker S, Siegrist P, Cayla G, Włodarczak A, Cook S, Gómez-Blázquez I, Feld Y, Seung-Jung P, Mates M, Lotan C, Gunasekaran S, Nanasato M, Das R, Kelbæk H, Teiger E, Escaned J, Ishibashi Y, Montalescot G, Matsuo H, Debeljacki D, Smits PC, Valgimigli M; MASTER DAPT Investigators. Abbreviated or Standard Antiplatelet Therapy in HBR Patients: Final 15-Month Results of the MASTER-DAPT Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2023 Apr 10;16(7):798-812. doi: 10.1016/j.jcin.2023.01.366. PMID: 37045500.
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