Prevención secundaria con inhibidores P2Y12 respecto a la monoterapia con aspirina en pacientes con enfermedad coronaria.
El tratamiento antiagregante desempeña un papel fundamental a largo plazo en la prevención de nuevos eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad ateroesclerótica. Después de un nuevo infarto agudo de miocardio (IAM) o accidente cerebrovascular (ACV), el pronóstico puede variar considerablemente. Aunque las guías recomiendan la aspirina como primera opción en la prevención secundaria por sobre los inhibidores P2Y12, esta estrategia se basa en estudios no contemporáneos y revisiones con resultados inconsistentes que incluyen estudios heterogéneos.
El objetivo del estudio realizado por Gragnano et al. (Grupo Panther) fue evaluar el efecto de la monoterapia con inhibidores P2Y12 (Clopidogrel, Prasugrel o ticagrelor) en comparación con la monoterapia con aspirina en eventos isquémicos y sangrado en pacientes con enfermedad coronaria establecida.
Se realizó una revisión sistemática y meta-análisis a nivel de pacientes individuales, utilizando estudios aleatorizados. Se incluyeron estudios con una fase inicial de doble antiagregación plaquetaria (DAPT) tolerada, mientras que los estudios con tratamiento de anticoagulación crónica se excluyeron.
El desenlace primario de eficacia (DPE) fue una combinación de muerte cardiovascular, IAM y ACV. Otros eventos secundarios preespecificados fueron sangrado mayor (BARC tipo 3 o 5) y eventos clínicos netos (NACE).
Se identificaron 7 estudios aleatorizados que cumplían los criterios de inclusión (ASCET, CADET, CAPRIE, DACAB, GLASSY, HOST-EXAM y TiCAB). Se obtuvieron datos de 24,325 pacientes, de los cuales 12,178 fueron asignados a inhibidor P2Y12 (principalmente clopidogrel [62%]) y 12,147 fueron asignados a aspirina, con una duración media de tratamiento de 557 días.
La edad promedio fue de 64.3 años, el 21.7% eran mujeres, el 25% tenía diabetes y el 11% tenía enfermedad renal crónica. Todos los participantes presentaban enfermedad coronaria establecida (60.6% en forma de síndrome coronario agudo).
Se observó un menor riesgo de DPE con la monoterapia con inhibidor P2Y12 en comparación con la monoterapia con aspirina (HR: 0.88; IC 95%: 0.79-0.97; P=0.012), lo que se tradujo en un número necesario a tratar de 121 en dos años. El riesgo de sangrado mayor fue similar entre las dos estrategias (HR: 0.87; IC 95%: 0.70-1.09; P=0.23). Además, el riesgo de NACE también disminuyó en comparación con la aspirina (HR: 0.89; IC 95%: 0.81-0.98; P=0.020).
En cuanto a los puntos preespecificados, se observó una disminución en el infarto agudo de miocardio (HR: 0.77; IC 95%: 0.66-0.90; P<0.001), con un número necesario a tratar de 136. No se encontraron diferencias significativas en la mortalidad cardiovascular (P=0.82) o la mortalidad por todas las causas (P=0.56).
En términos de seguridad, se observó un menor riesgo de sangrado gastrointestinal (HR: 0.75; IC 95%: 0.57-0.97; P=0.027), trombosis del stent (HR: 0.42; IC 95%: 0.19-0.97; P=0.041) y ACV hemorrágico (HR: 0.43; IC 95%: 0.23-0.83; P=0.012) con los inhibidores P2Y12.
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Los resultados en cuanto a la eficacia y los desenlaces secundarios clave fueron consistentes en los subgrupos predefinidos, como la elección del inhibidor P2Y12 (clopidogrel o ticagrelor), y se observó un mayor beneficio al compararlos con dosis más bajas de aspirina.
Conclusiones
Este metaanálisis de datos individuales de estudios aleatorizados muestra que la monoterapia con inhibidores P2Y12 reduce significativamente los eventos isquémicos en comparación con la aspirina en la prevención secundaria de eventos cardiovasculares, sin aumentar el riesgo de sangrado.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: P2Y12 Inhibitor or Aspirin Monotherapy for Secondary Prevention of Coronary Events.
Referencia: Gragnano, Felice et al. “P2Y12 Inhibitor or Aspirin Monotherapy for Secondary Prevention of Coronary Events.” Journal of the American College of Cardiology vol. 82,2 (2023): 89-105. doi:10.1016/j.jacc.2023.04.051.
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