El síndrome coronario crónico (SCC) se ha considerado una comorbilidad más en estudios previos, y no se ha observado una reducción significativa en las tasas de mortalidad cardiovascular o infarto de miocardio (IAM) con la revascularización mediante angioplastia (ATC) o cirugía de revascularización miocárdica (CRM) en comparación con el tratamiento médico óptimo (TMO).
Una posible causa de la falta de beneficio ha sido la falta de revascularización completa (RC) en estos pacientes. El estudio ISCHEMIA, un estudio destacado en el manejo de síndromes coronarios crónicos, no encontró diferencias significativas en los resultados a los 3.2 años en comparación con el TMO.
Se llevó a cabo un análisis preespecificado en el estudio ISCHEMIA para evaluar la extensión de la revascularización y su impacto en eventos cardiovasculares. Los objetivos del estudio incluyeron la evaluación de la revascularización completa anatómica (RCA – todos los vasos principales con estenosis mayor al 50%, según el laboratorio central) y la RC funcional (RCF – vasos mayores de 2 mm con estenosis >30% y evidencia de isquemia, o estenosis >50% junto con pruebas funcionales no invasivas o estenosis >70% sin evidencia de isquemia), en comparación con una revascularización incompleta (RI) en pacientes con SCC. Además, se buscó evaluar el impacto de la RC en todos los pacientes del grupo de manejo invasivo (INV) en comparación con los del grupo de manejo conservador (CON). El desenlace preespecificado fue el compuesto de muerte o IAM a los 4 años de seguimiento.
Se analizaron 1801 pacientes en el grupo INV, a los cuales se les realizó ATC en un 72.5%, CRM en un 26.3%, y revascularización híbrida en un 1.3%. Se logró RCA en un 43.4% de los casos, mientras que la RCF se logró en un 58.4%. Los factores predictivos independientes de RC (tanto anatómica como funcional) fueron la presencia de diabetes, un índice de masa corporal bajo, una menor extensión de enfermedad coronaria (menor SYNTAX) y la ausencia de lesiones crónicas totales (CTO). La modalidad quirúrgica también fue un factor predictivo independiente para lograr tanto la RCA como la RCF, después de un análisis ajustado.
El desenlace combinado fue menor cuando se logró RCA en comparación con una revascularización incompleta (aHR: 0.76; 95% CI: 0.52–1.13), mientras que el impacto de la RCF fue ligeramente menor (0.85; 95% CI: 0.60–1.22). Cuando se compararon los pacientes del grupo INV con los del grupo CON, se observó que la RCA en todos los pacientes del grupo INV redujo los eventos ajustados de muerte e IAM a los 4 años en un -3.5% (95% CI: -7.2% a 0.0%), mientras que la RCF también mostró resultados similares, aunque de menor magnitud, en un -2.7% (95% CI: -5.9% a 0.3%).
Conclusiones
El subestudio de revascularización completa del estudio ISCHEMIA reveló que la menor extensión de enfermedad coronaria y la presencia de diabetes son predictores de RC, especialmente cuando se elige la CRM como modalidad quirúrgica (según un análisis ajustado). Tanto la RCA como la RCF se asociaron con una menor tasa de muerte cardiovascular e IAM. Los resultados más impactantes se observaron en la RCA, lo que concuerda con análisis previos del grado de isquemia en el estudio ISCHEMIA. Estos hallazgos sugieren que la extensión de la enfermedad coronaria (como la presencia de múltiples vasos afectados o CTO) podría ser un predictor más relevante de eventos que la severidad de la isquemia en sí.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Impact of Complete Revascularization in the ISCHEMIA Trial.
Referencia: Stone, Gregg W et al. “Impact of Complete Revascularization in the ISCHEMIA Trial.” Journal of the American College of Cardiology vol. 82,12 (2023): 1175-1188. doi:10.1016/j.jacc.2023.06.015.
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