A síndrome coronariana crônica (SCC) foi entendida como uma simples comorbidade em estudos prévios, e não se observou uma redução significativa na taxas de mortalidade cardiovascular ou infarto do miocárdio (IAM) com a revascularização mediante angioplastia (ATC) ou cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) em comparação com o tratamento médico ótimo (TMO).
Uma possível causa da falta de benefício foi a falta de revascularização completa (RC) nos pacientes tratados. O ensaio ISCHEMIA, um estudo de destaque no manejo de síndromes coronarianas crônicas, não encontrou diferenças significativas nos resultados no seguimento de 3,2 anos em comparação com o TMO.
Foi levada a cabo uma análise pré-especificada do ISCHEMIA para avaliar a extensão da revascularização e seu impacto em eventos cardiovasculares. Os objetivos do estudo incluíram a avaliação da revascularização completa anatômica (RCA – todos os vasos principais com estenose superior a 50%, segundo o laboratório central) e a RC funcional (RCF – vasos de mais de 2 mm com estenose > 30% e evidência de isquemia, ou estenose > 50% juntamente com testes funcionais não invasivos ou estenose > 70% sem evidência de isquemia), em comparação com uma revascularização incompleta (RI) em pacientes com SCC. Além disso, outro dos objetivos foi avaliar o impacto da RC em todos os pacientes do grupo de manejo invasivo (INV) em comparação com os do grupo de manejo conservador (CON). O desfecho pré-especificado foi a combinação de morte ou IAM em seguimento de 4 anos.
Foram analisados 1801 pacientes no grupo INV, sendo que 72,5% deles foram submetidos a ATC, 26,3% a CRM e 1,3% a revascularização híbrida. A RCA foi alcançada em 43,4% dos casos, ao passo que a RCF foi alcançada em 58,4% dos casos. Os fatores preditivos independentes de RC (tanto anatômica quanto funcional) foram a presença de diabete, um índice de massa corporal baixo, uma menor extensão da doença coronariana (menor SYNTAX) e a ausência de lesões totais crônicas (CTO). A mortalidade cirúrgica também foi um fator preditivo independente para alcançar tanto a RCA como a RCF, depois de uma análise ajustada.
O desfecho combinado foi menor quando se alcançou RCA em comparação com uma revascularização incompleta (aHR: 0,76; 95% CI: 0,52–1,13), ao passo que o impacto da RCF foi ligeiramente menor (0,85; 95% CI: 0,60–1,22). Ao comparar os pacientes do grupo INV com os do grupo CON, observou-se que a RCA em todos os pacientes do grupo INV reduziu os eventos ajustados de morte e IAM em 4 anos em -3,5% (95% CI: -7,2% a 0,0%), ao passo que a RCF também mostrou resultados similares, embora de menor magnitude, em -2.7% (95% CI: -5,9% a 0,3%).
Conclusões
O subestudo de revascularização completa do estudo ISCHEMIA revelou que a menor extensão de doença coronariana e a presença de diabete são preditores de RC, especialmente quando se opta pela CRM como modalidade cirúrgica (segundo uma análise ajustada). Tanto a RCA como a RCF se associaram com uma menor taxa de morte cardiovascular e IAM. Os resultados mais impactantes foram observados na RCA, o que concorda com análises prévias do grau de isquemia no estudo ISCHEMIA. Estes achados sugerem que a extensão da doença coronariana (como a presença de múltiplos vasos afetados ou a CTO) poderia ser um preditor mais relevante de eventos que a severidade da isquemia em si.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: Impact of Complete Revascularization in the ISCHEMIA Trial.
Referência: Stone, Gregg W et al. “Impact of Complete Revascularization in the ISCHEMIA Trial.” Journal of the American College of Cardiology vol. 82,12 (2023): 1175-1188. doi:10.1016/j.jacc.2023.06.015.
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