Los pacientes sometidos al implante de un stent coronario suelen recibir entre 6 y 12 meses de terapia antiplaquetaria dual (DAPT), que incluye un inhibidor del receptor P2Y12 y aspirina. La DAPT reduce el riesgo de eventos isquémicos recurrentes, pero incrementa el riesgo de hemorragia. En pacientes con alto riesgo de sangrado, las guías europeas y estadounidenses recomiendan acortar la duración de la DAPT o realizar una desescalada del tratamiento (cambio de ticagrelor o prasugrel a clopidogrel, o uso de un inhibidor del P2Y12 en monoterapia).
Para identificar a los pacientes con alto riesgo de sangrado, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan emplear la definición del ARC-HBR (Consorcio de Investigación Académica para el Alto Riesgo de Hemorragia) o la escala PRECISE-DAPT (Predicción de Complicaciones Hemorrágicas en Pacientes Sometidos a Implantación de Stent y Terapia Antiplaquetaria Dual). El objetivo de estas herramientas de estratificación del riesgo es identificar a los pacientes en los que un tratamiento antiplaquetario más corto o menos intensivo represente un equilibrio favorable entre el riesgo absoluto de sangrado y el riesgo isquémico.
En este estudio, utilizamos la definición ARC-HBR y la puntuación PRECISE-DAPT para identificar a pacientes con alto riesgo de sangrado en una cohorte sometida a ATC. Evaluamos las tasas de eventos hemorrágicos e isquémicos entre los pacientes categorizados como de alto y bajo riesgo de sangrado, y analizamos si el riesgo observado se correspondía con el riesgo predicho por ambas herramientas.
El Punto Final Primario (PFP) fue el tipo de sangrado predicho por cada herramienta de riesgo: sangrado BARC tipo 3 a 5 en los análisis con la definición ARC-HBR, y sangrado TIMI mayor o menor en los análisis con la puntuación PRECISE-DAPT. El Punto Final Secundario (PFS) incluyó: sangrado TIMI mayor o menor en los análisis con la definición ARC-HBR; sangrado BARC tipo 3 a 5 en los análisis con la puntuación PRECISE-DAPT; así como sangrado intracraneal, sangrado TIMI mayor y eventos isquémicos (una combinación de infarto de miocardio e ictus isquémico) en los análisis de ambas herramientas.
De los 7562 pacientes, las proporciones categorizadas como de alto riesgo de sangrado fueron del 27 % (2004/7562) según la definición ARC-HBR y del 38 % (2894/7562) según la puntuación PRECISE-DAPT. El 22 % (1696/7562) presentó una categorización discordante de alto riesgo al comparar ambas herramientas.
Los pacientes con alto riesgo de sangrado según ARC-HBR, en comparación con aquellos sin alto riesgo, presentaron un mayor riesgo de sangrado tipo BARC 3 a 5 (riesgo a 1 año: 7,1 % frente a 2,3 %; HR: 3,21; IC 95 %: 2,47-4,17) y de eventos isquémicos (7,8 % frente a 2,8 %; HR: 2,96; IC 95 %: 2,31-3,79). Los pacientes clasificados como de alto riesgo por la puntuación PRECISE-DAPT también mostraron un mayor riesgo de sangrado TIMI mayor o menor (4,4 % frente a 2,1 %; HR: 2,17; IC 95 %: 1,63-2,89) y de eventos isquémicos (6,2 % frente a 2,7 %; HR: 2,38; IC 95 %: 1,85-3,05).
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La puntuación PRECISE-DAPT subestimó el riesgo de sangrado en casi todos los niveles (diferencia absoluta media entre el riesgo observado y el previsto a 1 año: 1,1 %; T1-T3: 0,8 %-1,4 %).
Conclusión
En esta cohorte de pacientes sometidos a implante de stent coronario, se observó una discordancia sustancial en la categorización del alto riesgo de sangrado entre la definición ARC-HBR y la puntuación PRECISE-DAPT. Si bien ambas herramientas identificaron a pacientes con mayor riesgo de sangrado, estos también presentaron un riesgo isquémico elevado.
Los riesgos de sangrado observados fueron superiores a los previstos por PRECISE-DAPT en casi todos los niveles de puntuación. Nuestro estudio pone de relieve la limitada aplicabilidad general de las definiciones de alto riesgo recomendadas por las guías clínicas, así como la necesidad de desarrollar sistemas de puntuación más precisos para apoyar la toma de decisiones en la práctica clínica real.
Título Original: Discordance and Performance of the ARC-HBR and PRECISE-DAPT High Bleeding Risk Definitions After Coronary Stenting.
Referencia: Carl-Emil Lim, MD et al JACCCardiovasc Interv.2025;18:637–650.
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