La revascularización guiada por fisiología ha demostrado mejorar los desenlaces clínicos en comparación con la angiografía convencional. Sin embargo, tras la angioplastia (PCI), pueden persistir gradientes residuales que, según múltiples series, se asocian a angina persistente. Por ello, una adecuada valoración fisiológica debería realizarse tanto antes como después del procedimiento.
La caracterización fisiológica de la enfermedad coronaria ha evolucionado desde la evaluación de la severidad hemodinámica de una estenosis única a un mapeo longitudinal mediante pullback de presión. Esta técnica permite anticipar el impacto de la revascularización en lesiones en serie o en enfermedad difusa (con presencia de drift de presiones). No obstante, hasta ahora, la validez de esta estrategia predictiva —basada en el gradiente translesional (ΔFFR o ΔiFR)— no había sido evaluada de manera sistemática.
El estudio SERIAL fue un ensayo aleatorizado y multicéntrico realizado en cuatro centros del Reino Unido. Se incluyeron 87 pacientes con al menos una lesión focal significativa junto con una segunda lesión o un segmento difusamente afectado en el mismo vaso. Los participantes fueron asignados 1:1 a una estrategia guiada por FFR o iFR. A todos se les realizó pullback pre y post-PCI. La variable principal evaluada fue la diferencia entre el valor post-PCI predicho (según ΔFFR o ΔiFR) y el valor real obtenido tras la intervención (medido nuevamente). Como objetivo secundario se evaluó la precisión predictiva del modelo FFRcalc (una fórmula que incorpora la interacción entre lesiones).
La edad media fue de 67 años; el 31% tenía diabetes y el 74% presentaba angina estable. La arteria más frecuentemente evaluada fue la descendente anterior (64%). Los valores basales promedio de FFR e iFR fueron 0.71 y 0.82, respectivamente, con una discordancia del 13%.
Se observó que tanto ΔFFR como ΔiFR sobrestimaron sistemáticamente el beneficio hemodinámico de tratar una sola lesión objetivo. El error medio fue del 12% para FFR y del 4% para iFR (p<0.001). Además, la aplicación de umbrales binarios de isquemia (FFR ≤ 0.80, iFR ≤ 0.89) resultó en una clasificación errónea de isquemia residual en más de un tercio de los casos (36% y 34%, respectivamente). El uso del nuevo parámetro FFRcalc redujo el margen de error (14% de clasificación incorrecta), aunque tendió a subestimar el beneficio y mostró una mayor dispersión en las mediciones seriadas.
Estos hallazgos, obtenidos en un diseño aleatorizado, cuestionan la confiabilidad del pullback translesional como única herramienta predictiva, especialmente en escenarios comunes como la enfermedad en serie o difusa.
Conclusiones
El estudio SERIAL, el primer ensayo aleatorizado head-to-head en lesiones difusas, demuestra que la predicción del resultado fisiológico post-PCI mediante ΔFFR o ΔiFR en enfermedad en serie es imprecisa (por sobrestimación). FFRcalc podría representar una mejora diagnóstica; sin embargo, la estrategia más segura continúa siendo la reevaluación fisiológica tras la intervención.
Título original: Randomized Comparison of Fractional Flow Reserve and Instantaneous Wave Free Ratio in Serial Disease.
Referencia: Li Kam Wa, M, Ezad, S, Modi, B. et al. Randomized Comparison of Fractional Flow Reserve and Instantaneous Wave Free Ratio in Serial Disease. J Am Coll Cardiol Intv. 2025 Jul, 18 (13) 1617–1627. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2025.05.033.
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