Angioplastia Provisional en Tronco: ¿Qué valores de MSA debemos buscar?

La angioplastia (PCI) del tronco coronario izquierdo (TCI) no protegido representa uno de los escenarios de mayor complejidad. Las guías de práctica clínica recomiendan el uso de IVUS como una herramienta indispensable para optimizar los resultados, con ventajas claras frente a la angiografía convencional en la selección del tamaño de los dispositivos, la detección de mala aposición y, especialmente, en la identificación de subexpansión.

No obstante, aún persisten dudas respecto al umbral o “valor objetivo” de área mínima de stent (MSA) en el TCI, particularmente en la estrategia provisional con crossover hacia la descendente anterior (DA) utilizando un único stent.

El grupo del Asan Medical Center (Seúl), liderado por Kim et al., ya había evaluado previamente estos “puntos de corte” con el criterio 5-6-7-8 y con otros valores de MSA en PCI del TCI con técnica de dos stents. En esta nueva investigación, presentada en EuroIntervention, proponen umbrales cuantitativos de MSA para predecir eventos a cinco años en procedimientos realizados con técnica de un solo stent.

El estudio incluyó 829 pacientes con TCI no protegido tratados con DES mediante estrategia de crossover TCI-DA y optimizados con IVUS. Se excluyeron los casos con necesidad de segundo stent en el ostium de la circunfleja (Cx), crossover a Cx, antecedentes de CRM o reestenosis intrastent en el TCI. El MSA promedio post-PCI fue de 11.9±2.5 mm² en el TCI proximal, 10.1±2.2 mm² en el TCI distal y 8.7±1.9 mm² en el ostium de la DA.

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Al evaluar los umbrales óptimos mediante curvas ROC para predecir MACE, se identificaron como adecuados un MSA de al menos 11.4 mm² en el TCI proximal (AUC 0.62), 8.4 mm² en el TCI distal (AUC 0.58) y 8.1 mm² en el ostium de la DA (AUC 0.57). Utilizando estos valores, las tasas de subexpansión fueron de 46.2%, 19.2% y 41.1%, respectivamente. 

La subexpansión del TCI proximal por debajo de 11.4 mm² duplicó el riesgo de MACE a cinco años (HR ajustado 2.34; p<0.001) y se asoció con mayor mortalidad global (HR ajustado 2.12; p=0.003). En los modelos que incluyeron simultáneamente los tres valores de MSA ajustados, solo la MSA del TCI proximal mantuvo asociación independiente con MACE.

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Por otra parte, la doble subexpansión distal, es decir, la combinación de TCI distal y ostium de la DA, también se consideró peligrosa debido al incremento en el riesgo de MACE (24.2%) y su asociación independiente con mayor necesidad de TLR (HR ajustado 4.30).

Conclusiones

Este estudio, centrado en la técnica provisional con un stent, resalta la importancia del uso de IVUS y de la evaluación de la subexpansión en los diferentes segmentos del TCI. Un MSA en el TCI proximal ≥11.4 mm² fue el único parámetro que mantuvo valor pronóstico independiente tras el ajuste multivariable, lo cual enfatiza la necesidad de realizar una posdilatación vigorosa con balones de mayor diámetro y alta presión hasta alcanzar el umbral planteado. Asimismo, queda demostrado que la presencia de una doble subexpansión distal incrementa significativamente el riesgo de MACE y TLR.

Título original: Optimal minimal stent area after crossover stenting in patients with unprotected left main coronary artery disease.

Referencia: Kim JH, Kang DY, Ahn JM, Kweon J, Chae J, Wee SB, An SY, Park H, Kang SJ, Park DW, Park SJ. Optimal minimal stent area after crossover stenting in patients with unprotected left main coronary artery disease. EuroIntervention. 2025 Sep 15;00(0):000-000. doi: 10.4244/EIJ-D-25-00122.