Entre el 30% y el 70% de los pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVI) presentan enfermedad coronaria (EC). Sin embargo, el impacto pronóstico de la EC en este contexto no está completamente aclarado. Aunque se ha demostrado que la enfermedad coronaria incrementa la mortalidad al año posterior al TAVR, el efecto de la intervención coronaria percutánea (ATC) antes, durante o después del procedimiento sigue siendo incierto.
El estudio ACTIVATION (Intervención Coronaria Percutánea previa al implante transcatéter de válvula aórtica) no logró demostrar la no inferioridad de la ATC frente al tratamiento médico en términos de mortalidad tras el TAVR. Asimismo, la revascularización después del implante puede resultar aún más cuestionable, dado que el acceso coronario puede volverse más complejo. La incidencia de síndrome coronario agudo (SCA) a los dos años parece ser baja, entre un 5% y un 10%.
El acceso coronario post-TAVR es más desafiante con válvulas autoexpandibles (VET) en comparación con las válvulas expandibles con balón (VEB), debido a su diseño. No obstante, se ha demostrado que la canulación es factible en la mayoría de los casos en centros con experiencia. En el estudio RE-ACCESS (Reobtain Coronary Ostia Cannulation Beyond Transcatheter Aortic Valve Stent), la tasa de canulación selectiva para angiografía coronaria (AC) alcanzó el 99% con VEB y el 89% con VET en centros especializados en TAVR. Los datos que predicen la necesidad de ATC y los factores que influyen en el manejo de la EC tras el TAVR siguen siendo limitados.
El objetivo de este estudio fue evaluar la incidencia y los factores predictivos de EC luego del TAVR, así como su impacto pronóstico en mortalidad, hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) y la combinación de ambos eventos, utilizando el registro France-TAVI (Registro de Bioprótesis Valvulares Aórticas Implantadas por Catéter). También se analizó el efecto del tipo de prótesis (VEB vs. VET) y la influencia del ingreso en un centro con o sin TAVR sobre los resultados a largo plazo.
El punto final primario (PFP) fue la tasa de primera hospitalización por EC durante el seguimiento. El punto final secundario (PFS) fue la combinación de mortalidad por cualquier causa u hospitalización por IC tras un evento coronario.
Entre 2013 y 2021 se incluyeron 64.660 pacientes (VET 63,8%; VEB 36,2%) con un seguimiento aproximado de 8 años. La edad media fue de 84 años y la mayoría eran hombres. El EuroSCORE log medio fue de 12%. El acceso femoral fue el más utilizado. Entre las válvulas balón expandible predominó la SAPIEN 3, mientras que entre las autoexpandibles la más implantada fue la Evolut R.
La incidencia de EC fue del 11,6% (1,5% anual). Los principales predictores de EC tras el egreso post-TAVR fueron: sexo masculino, menor edad, dislipidemia, antecedente de EC, enfermedad vascular periférica, estenosis coronaria >50% previa al TAVR e infarto con elevación del ST durante la hospitalización inicial.
Respecto al PFP, los pacientes con VEB presentaron mayor incidencia (12%) en comparación con VET (10,9%; p=0,04). Tras un evento coronario, los resultados combinados fueron más favorables en quienes recibieron ATC que en los que solo se sometieron a angiografía o no recibieron intervención (79,6%, 85,2% y 86,5%, respectivamente; p=0,002). Asimismo, fueron menos favorables en los portadores de VEB respecto a los de VET (85,8% vs. 83,8%; p=0,01). Los pacientes tratados en centros con programa TAVR tuvieron mayor probabilidad de ser sometidos a ATC (OR: 1,20; IC95%: 1,01-1,42; p=0,04), especialmente aquellos con VEB (OR: 1,42; IC95%: 1,18-1,71; p=0,002).
Conclusión
La incidencia anual de EC tras un TAVR es baja (≈1,5%), pero impacta significativamente en los resultados a largo plazo. En caso de EC, los pacientes con VET presentan mayor riesgo de mortalidad por todas las causas o rehospitalización por IC a 8 años, y tienen menos probabilidades de recibir ATC cuando son atendidos en centros sin programa TAVR. Además, los pacientes tratados solo con terapia médica mostraron peor pronóstico independientemente del tipo de prótesis.
Aunque la necesidad de ATC tras un TAVR es relativamente baja, el intercambio de conocimientos, el desarrollo de prótesis con mejor acceso coronario y la implementación de técnicas eficaces para facilitar la revascularización continúan siendo aspectos fundamentales.
Título Original: Coronary Events After Transcatheter Aortic Valve Replacement Insights From the France TAVI Registry.
Referencia: Sandra Zendjebil, MD et al JACC Cardiovasc Interv. 2025; 18: 229–243.
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