Eventos Coronarianos após o TAVI segundo o Registro FRANCE

Entre 30% e 70% dos pacientes submetidos ao implante transcateter de válvula aórtica (TAVI) apresentam doença arterial coronariana (DAC). No entanto, o impacto prognóstico da DAC nesse contexto ainda não está totalmente esclarecido. Embora já tenha sido demonstrado que a doença coronariana aumenta a mortalidade em um ano após o TAVI, o efeito da intervenção coronária percutânea (ICP) antes, durante ou após o procedimento permanece incerto.

O estudo ACTIVATION (Intervenção Coronária Percutânea antes do Implante Transcateter da Válvula Aórtica) não conseguiu demonstrar a não inferioridade da ICP em comparação ao tratamento clínico em termos de mortalidade após o TAVI. Da mesma forma, a revascularização após o implante pode ser ainda mais questionável, uma vez que o acesso coronariano pode se tornar mais difícil. A incidência de síndrome coronariana aguda em dois anos também parece ser baixa, variando entre 5% e 10%.

O acesso coronariano após o TAVI é mais desafiador com válvulas autoexpansíveis (VAE) em comparação com válvulas expansíveis por balão (VEB), devido ao seu design. No entanto, já foi demonstrado que a canulação é viável na maioria dos casos em centros experientes. No estudo RE-ACCESS (Reobtenção da Canulação do Óstio Coronário após Implante de Válvula Aórtica Transcateter), a taxa de canulação seletiva para angiografia coronariana foi de 99% com VEB e de 89% com VAE em centros especializados em TAVI. Os dados que predizem a necessidade de ICP e os fatores que influenciam o manejo da DAC após o TAVI ainda são limitados.

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O objetivo deste estudo foi avaliar a incidência e os fatores preditivos de DAC após o TAVI, bem como seu impacto prognóstico na mortalidade, na hospitalização por insuficiência cardíaca e na combinação de ambos os eventos, utilizando o registro France-TAVI (Registro de Biopróteses Valvares Aórticas Implantadas por Cateter). Também foi analisado o efeito do tipo de prótese (VEB vs. VAE) e a influência da internação em um centro com ou sem programa de TAVI sobre os resultados em longo prazo.

O desfecho primário foi a taxa de primeira hospitalização por DAC durante o seguimento. O desfecho secundário foi a combinação de mortalidade por todas as causas ou hospitalização por insuficiência cardíaca após um evento coronariano.

Entre 2013 e 2021, foram incluídos 64.660 pacientes (VAE 63,8%; VEB 36,2%), com seguimento médio de aproximadamente 8 anos. A idade média foi de 84 anos e a maioria era do sexo masculino. O EuroSCORE log médio foi de 12%. O acesso femoral foi o mais utilizado. Entre as válvulas expansíveis por balão, predominou a Sapien 3, enquanto entre as autoexpansíveis a mais implantada foi a Evolut R.

A incidência de DAC foi de 11,6% (1,5% ao ano). Os principais preditores de DAC após a alta hospitalar foram: sexo masculino, idade mais jovem, dislipidemia, história prévia de DAC, doença vascular periférica, estenose coronária acima de 50% antes do TAVI e infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST durante a internação inicial.

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Em relação ao desfecho primário, os pacientes com VEB apresentaram maior incidência de eventos, 12%, em comparação com 10,9% nos pacientes com VAE (p=0,04). Após um evento coronariano, os resultados combinados foram mais favoráveis nos pacientes submetidos à ICP do que naqueles submetidos apenas à angiografia ou que não receberam intervenção (79,6%, 85,2% e 86,5%, respectivamente; p=0,002). Os resultados também foram menos favoráveis nos portadores de VEB em comparação com VAE (85,8% vs. 83,8%; p=0,01). Pacientes tratados em centros com programa de TAVI tiveram maior probabilidade de serem submetidos à ICP (OR: 1,20; IC95%: 1,01-1,42; p=0,04), especialmente aqueles com VEB (OR: 1,42; IC95%: 1,18-1,71; p=0,002).

Conclusão

A incidência anual de DAC após o TAVI é baixa, cerca de 1,5%, mas impacta de forma significativa os resultados em longo prazo. Em caso de DAC, pacientes com válvulas autoexpansíveis apresentam maior risco de mortalidade por todas as causas ou de rehospitalização por insuficiência cardíaca em 8 anos, e têm menos probabilidade de receber ICP quando tratados em centros sem programa de TAVI. Além disso, pacientes tratados apenas com terapia médica apresentaram pior prognóstico independentemente do tipo de prótese.

Embora a necessidade de ICP após o TAVI seja relativamente baixa, a troca de conhecimentos, o desenvolvimento de próteses com melhor acesso coronariano e a implementação de técnicas eficazes para facilitar a revascularização continuam sendo aspectos fundamentais.

Título Original: Coronary Events After Transcatheter Aortic Valve Replacement Insights From the France TAVI Registry.

Referência: Sandra Zendjebil, MD et al JACC Cardiovasc Interv. 2025; 18: 229–243.