Titulo original: Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Patients With Diabetes and Severe Aortic Stenosis at High Risk for Surgery An Analysis of the PARTNER Trial (Placement of Aortic Transcatheter Valve). Referencia: Lindman BR et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 25;63(11):1090-9.
La diabetes se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad después del reemplazo valvular aórtico quirúrgico (RVA) en pacientes con estenosis aortica severa. El objetivo de este estudio fue determinar si un enfoque menos invasivo para reemplazo valvular aórtico mejora los resultados clínicos en los pacientes diabéticos con estenosis aórtica severa (EA).
Se analizaron los resultados post operatorios de los pacientes diabéticos con estenosis aortica severa sintomática de alto riesgo quirúrgico incluidos en el estudio PARTNER TRIAL, los cuales fueron randomizados reemplazo valvular percutáneo (TAVR) vs reemplazo quirúrgico. El punto final primario fue la mortalidad por cualquier causa a 1 año.
Entre los 657 pacientes que participaron en la cohorte A del PARTNER TRIAL, hubo 275 con diagnóstico de diabetes (145 en la rama TAVR y 130 en la rama quirúrgica). Se observó una interacción significativa entre la diabetes y el grupo tratado para el punto final primario de mortalidad por cualquier causa a 1 año (p= 0.048).
Entre los pacientes diabéticos, la mortalidad por todas las causas a 1 año fue del 18% en el grupo TAVR y del 27.4% en el grupo quirúrgico (HR 0.60; IC 95 % 0.36 a 0.99; p=0.04). Los resultados fueron consistentes entre los pacientes tratados tanto por vía trans femoral como trans apical. En contraste, los pacientes no diabéticos, no mostraron diferencia significativa en la mortalidad por cualquier causa a 1 año (p = 0,48) entre el grupo trans catéter y quirúrgico.
En los pacientes diabéticos, la tasa de accidente cerebrovascular a 1 año resultó similar entre los grupos (3.5 % grupo trans catéter vs 3.5 % grupo cirugía; p = 0.88). La tasa de insuficiencia renal con requerimiento de diálisis > 30 días fue menor en el grupo percutáneo (0 % vs 6,1 %, p = 0,003).
Conclusión
Entre los pacientes diabéticos con estenosis aortica severa sintomática y alto riesgo quirúrgico, este análisis post- hoc del estudio PARTNER sugiere que hay un beneficio en la sobrevida y en la tasa de insuficiencia renal, sin incrementar los accidentes cerebrovasculares, con el reemplazo trans catéter en comparación con el reemplazo quirúrgico.
Comentario Editorial
El reemplazo de la válvula aortica en forma quirúrgica implica la cardioplejía, conexión en bomba de circulación extracorpórea y la consiguiente lesión por reperfusión, lo que puede causar estrés oxidativo e inflamación con la consiguiente isquemia de miocardio. Probablemente esta situación sea mucha más agresiva que la estimulación ventricular rápida realizada durante el implante trans catéter.
En pacientes con diabetes, esta situación adversa podría intensificarse teniendo consecuencias a largo plazo sobre el rendimiento cardiovascular y los resultados clínicos después del reemplazo de la válvula aortica. El mismo escenario se produce a nivel renal. Si a esto le agregamos que son paciente de alto riesgo quirúrgico las diferencias son más notorias.
Gentileza Dr Matias Sztejfman.
Cardiólogo Intervencionista.
Sanatorio Güemes.
Buenos Aires, Argentina.
Dr. Matías Sztejfman