Gentileza do Dr. Guillermo Migliaro.
A técnica de provisional stenting (PS) consiste na colocação de stent no vaso principal e no ramo lateral somente no caso de apresentar resultado subótimo (como por exemplo, fluxo TIMI < 3, disseção limitante de fluxo ou estenose residual de alto grau). Vários estudos demonstraram que essa técnica é comparável às que envolvem sistematicamente a colocação de 2 stents (no vaso principal e no ramo lateral), tanto no curto prazo como no seguimento prolongado.
No entanto, os trabalhos apresentam muita heterogeneidade, seja nos critérios de inclusão/exclusão no tratamento do ramo lateral, seja no tipo de stent e técnica utilizada ou ainda na complexidade da bifurcação, que obriga a ter precaução no momento de extrapolar os resultados a um paciente individual.
O estudo DKCRUSH II comparou os resultados da técnica de Doble Crush Doble Kissing (DCDK) com a técnica de stent provisional em 5 anos de seguimento. Este mesmo estudo já tinha demonstrado uma menor necessidade de revascularização (TLR) no grupo tratado com DCDK em um ano de seguimento.
Trata-se de um estudo internacional, multicêntrico e randomizado que comparou ambas as técnicas para o tratamento das bifurcações coronarianas (bifurcações com lesões Medina 1,1,1 ou Medina 0,1,1) e que apresentou como desfechos MACE:
- Morte,
- Infarto do miocárdio,
- TLR.
O estudo incluiu 370 pacientes (185 em cada grupo). O seguimento de 5 anos foi cumprido em 99% dos pacientes.
Após 5 anos de seguimento, observou-se uma tendência, embora não significativa, nos MACE a favor da técnica de DCDK (15,7% vs. 23,8%; p = 0,051).
- A TLR foi significativamente menor no grupo DCDK (8,6% VS, 16,2%; P = 0,027).
- A trombose definitiva e provável foi de 2,7% em cada grupo (p = 1,0).
- Quando se dividiu a população de acordo com a complexidade da bifurcação (em simples e complexas) observou-se uma maior TLR no grupo de bifurcações complexas (21,6%) em comparação com as simples (11,1%; p = 0,037), especialmente no grupo PS (36,8% vs. 12,5%; p = 0,005). Isso se atribui à realização de kissing baloon final (19,4% vs. 5,2%; p = 0,036).
- A realização de IVUS durante o procedimento teve menor incidência de IAM que o grupo guiado somente por angiografia (1,8% vs. 5,4%; p = 0,043).
Conclusão
A técnica Doble Crush Doble Kissing para tratamento de lesões em bifurcação coronariana se associa a menor necessidade de novas revascularizações que a técnica de stent provisional. Tal benefício poderia ser ainda maior nas lesões complexas.
Comentário editorial
O presente estudo é o primeiro em reportar o seguimento de longo prazo no tratamento de bifurcações coronarianas com a técnica DCDK. Também é o primeiro a demonstrar um benefício traduzido fundamentalmente em menor necessidade de TLR e uma tendência não significativa na redução de MACE (que talvez alcançasse a significância estatística caso se aumentasse o número da amostra) com a técnica de duplo stent vs. a técnica que envolve a colocação de um só stent.
É muito útil a classificação das bifurcações em simples e complexas de acordo com a classificação do estudo. Um critério maior: porcentagem de obstrução no nível do ramo lateral superior a 90% ou comprimento no ramo lateral > 10 mm. Ou dois critérios menores: lesão no vaso principal > 25 mm, lesão calcificada ou com trombos ou duplas bifurcações. Aí se observa uma redução de MACE no grupo DCDK nas bifurcações complexas.
A realização de kissing final no grupo PS, assim como em outros estudos, parece não ter um efeito protetor no que se refere a eventos.
Uma vez mais, a utilização de imagens mostra benefício no tratamento de lesões de bifurcação.
Há ainda um longo caminho a percorrer nas bifurcações coronarianas. Tal caminho deve incluir estudos em grande escala para definir qual é a melhor técnica de tratamento e que papel poderiam ter os stents dedicados para bifurcações em tal contexto.
Gentileza do Dr. Guillermo Migliaro. Hospital Alemão, Buenos Aires, Argentina.
Título original: Clinical Outcome of Double Kissing Crush Versus Provisional Stenting of Coronary Artery Bifurcation Lesions. The 5 –Year Follow Results From a Randomized and Multicenter DKCRUSH II Study (Randomized Study on Double Kissing Crush Technique Versus Provisional Stenting Technique for Coronary Artery Bifurcation Lesions).
Referência: Chen SL et al. Circ Cardiovasc Interv. 2017 Feb;10(2).
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