Gentileza del Dr. Guillermo Migliaro.
La técnica de provisional stenting (PS) consiste en la colocación de stent en el vaso principal y en la rama lateral solo si presenta resultado sub-óptimo (como ser flujo TIMI < 3, disección limitante de flujo o estenosis residual de alto grado). Varios estudios han demostrado que esta técnica es comparable con las que involucran sistemáticamente la colocación de 2 stents (en el vaso principal y la rama lateral), tanto en el corto plazo como en el seguimiento prolongado.
Sin embargo, los trabajos presentan mucha heterogeneidad, tanto en los criterios de inclusión/exclusión en el tratamiento de la rama lateral, en el tipo de stent y técnica utilizada, y en la complejidad de la bifurcación, que obliga a tener precaución en el momento de extrapolar estos resultados a un paciente individual.
El estudio DKCRUSH II comparó los resultados de la técnica de Doble Crush Doble Kissing (DCDK) con la técnica de stent provisional a 5 años de seguimiento. Este mismo estudio ya había demostrado una menor necesidad de revascularización (TLR) en el grupo tratado con DCDK al año de seguimiento .
Se trata de un estudio internacional, multicéntrico y randomizado que comparó ambas técnicas para el tratamiento de las bifurcaciones coronarias (bifurcaciones con lesiones Medina 1,1,1 o Medina 0,1,1) y que presentó como puntos finales MACE:
- muerte,
- infarto de miocardio,
- TLR.
El estudio incluyó 370 pacientes (185 en cada grupo). Se cumplió con el seguimiento a 5 años en el 99% de los pacientes.
A los 5 años de seguimiento se observó una tendencia, aunque no significativa, en los MACE a favor de la técnica de DCDK (15.7% vs 23,8%; p=0.051).
- La TLR fue significativamente menor para el grupo DCDK (8.6% vs. 16.2%; p=0.027).
- La trombosis definida y probable fue de 2.7% en cada grupo (p=1.0).
- Cuando se dividió a la población de acuerdo a la complejidad de la bifurcación (en simples y complejas) se observó un mayor TLR en el grupo de bifurcaciones complejas (21.6%) en comparación con las simples (11.1%; p=0.037), especialmente en el grupo PS (36.8% vs 12.5%; p=0.005). Esto último se atribuye a la realización kissing balón final (19.4% vs. 5.2%; p=0.036).
- La realización de IVUS durante el procedimiento tuvo menor incidencia de IAM que el grupo guiado solo por angiografía (1.8% vs 5.4%; p=0.043).
Conclusión
La técnica Doble Crush Doble Kissing para el tratamiento de lesiones en bifurcación coronaria se asocia con menor necesidad de nuevas revascularizaciones que la técnica de stent provisional. Este benefició podría ser aun mayor en las lesiones complejas.
Comentario editorial
El presente estudio es el primero en reportar el seguimiento a largo plazo en el tratamiento de bifurcaciones coronarias con la técnica DCDK. También es el primero es demostrar un beneficio traducido fundamentalmente en menor necesidad de TLR y una tendencia no significativa en la reducción de MACE (que quizás alcance la significación estadística si se aumentara el número de la muestra) con la técnica de doble stent vs. la técnica que involucra la colocación de un solo stent.
Es muy útil la clasificación de las bifurcaciones en simples y complejas de acuerdo a la clasificación del estudio. Un criterio mayor: % de obstrucción a nivel de la rama lateral mayor al 90% o longitud en la rama lateral > 10 mm. O dos criterios menores: lesión en el vaso principal > 25 mm, lesión calcificada o con trombos o dobles bifurcaciones. Ahí se observa una reducción de MACE en grupo DCDK en las bifurcaciones complejas.
La realización de kissing final en el grupo de PS, al igual que en otros estudios, parece no tener un efecto protector a nivel de eventos.
Una vez más, la utilización de imágenes muestra beneficio en el tratamiento de lesiones de bifurcación.
Hay todavía un largo camino por recorrer en las bifurcaciones coronarias, que incluya estudios a gran escala para definir cual es la mejor técnica de tratamiento y qué rol podrían cumplir los stents dedicados para bifurcaciones en este contexto.
Gentileza del Dr. Guillermo Migliaro. Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina.
Titulo original: Clinical Outcome of Double Kissing Crush Versus Provisional Stenting of Coronary Artery Bifurcation Lesions. The 5 –Year Follow Results From a Randomized and Multicenter DKCRUSH II Study (Randomized Study on Double Kissing Crush Technique Versus Provisional Stenting Technique for Coronary Artery Bifurcation Lesions).
Referencia: Chen SL et al. Circ Cardiovasc Interv. 2017 Feb;10(2).
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