Gentileza do Dr. Gustavo Leiva.
O implante percutâneo da valva aórtica (TAVR) com o uso de prótese autoexpansível é superior ao tratamento médico em pacientes com estenose aórtica grave sintomática e risco proibitivo de cirurgia de substituição valvar. Nos pacientes considerados de alto risco, o TAVR pode ser uma alternativa à cirurgia.
A eficácia entre ambos os procedimentos foi menos avaliada nos pacientes considerados de baixo risco para cirurgia. O estudo PARTNER 2, que avaliou o uso do dispositivo expansível por balão vs. cirurgia em pacientes de risco intermediário, mostrou a não inferioridade do TAVR no seguimento de 2 anos.
O objetivo do estudo SURTAVI foi avaliar a segurança e a eficácia do TAVR vs. a cirurgia de implante valvar utilizando o dispositivo autoexpansível em pacientes de risco intermediário. Foi um estudo multicêntrico, randomizado e de não inferioridade.
Foram randomizados pacientes com estenose aórtica grave (área valvar inferior a 1 cm² ou inferior a 0,6 cm² indexada por superfície corporal, um gradiente médio superior a 40 mmHg ou uma velocidade aórtica superior a 4 m/seg. em repouso), sintomática e considerados de risco cirúrgico intermediário, o que foi definido por um risco de mortalidade cirúrgica em 30 dias superior a 4% e inferior a 15% conforme critérios da Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality (STS – PROM).
A prótese CoreValve foi utilizada em 84% dos pacientes e a prótese autoexpansível de última geração CoreValve Evolut R em 16% dos pacientes. Não se permitiu o uso de sistemas de proteção cerebral.
O desfecho do estudo foi um desfecho combinado de morte por qualquer causa e acidente vascular cerebral incapacitante em 24 meses. Quanto aos desfechos secundários foi avaliada a presença de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares maiores (morte por qualquer causa, infarto do miocárdio, qualquer tipo de acidente vascular cerebral e qualquer tipo de reintervenção).
Em total, foram randomizados 1.660 pacientes (TAVR: 864; cirurgia: 796), a idade média foi de 79,8 ± 6,2 anos, o escore de risco STS – PROM foi de 4,5 ± 1,6%, 34,5% dos pacientes apresentavam diabetes, 34% apresentavam doença pulmonar obstrutiva crônica, entre outras comorbidades.
A incidência do desfecho primário em 24 meses foi de 12,6% no grupo de implante percutâneo vs. 14,0% no grupo de cirurgia de substituição valvar, demonstrando a não inferioridade do TAVR em comparação com a cirurgia de implante valvar nos pacientes considerados de risco intermediário. No que se refere aos desfechos secundários, não houve diferença na incidência de infarto do miocárdio e em ambos os grupos houve uma melhora nos sintomas e na qualidade de vida.
Em relação aos parâmetros hemodinâmicos avaliados por ecocardiografia, o grupo de TAVR apresentou menor gradiente médio transvalvar e maior área valvar em comparação com o grupo cirúrgico. Em um ano, a incidência de insuficiência paravalvar foi maior no grupo TAVR (5,3% vs. 0,6%). Os pacientes submetidos a cirurgia apresentaram maior incidência de insuficiência renal dentro dos 30 dias, maior incidência de fibrilação atrial e maior incidência de transfusões. Por sua vez, o grupo TAVR apresentou maior incidência de complicações vasculares (6,0%) e necessidade de marca-passo permanente (25,9%). A necessidade de marca-passo permanente não esteve associada a uma maior mortalidade no seguimento de 24 meses.
Comentário
O estudo SURTAVI mostra a não inferioridade do implante percutâneo da valva aórtica em comparação com a cirurgia de substituição valvar em pacientes considerados de risco intermediário, utilizando o sistema autoexpansível CoreValve. O uso desse dispositivo esteve associado a uma maior incidência de complicações vasculares e necessidade de marca-passo. A taxa de acidentes vasculares cerebrais foi similar em ambos os grupos.
A nova geração de valvas autoexpansíveis CoreValve Evolut R foi usada em menos de 20% dos pacientes. Tal fato pode estar refletindo uma elevada taxa de necessidade de marca-passo, já que dados de registros utilizando esse dispositivo mostram uma taxa de necessidade de implante de marca-passo muito menor.
Outro dado importante a destacar é a baixa taxa de mortalidade em 30 dias em ambos os grupos (TAVR: 2,2; Cirurgia: 1,7%), uma das mais baixas relatadas em estudos randomizados.
Como conclusão, podemos dizer que o implante percutâneo da valva aórtica, tanto utilizando o sistema expansível por balão como o sistema autoexpansível, poderia ser utilizado não só nos pacientes descartados ou de alto risco para cirurgia mas também – e tendo em vista os resultados dos últimos estudos – os pacientes de menor risco poderiam ser candidatos a esse tipo de procedimento.
Gentileza Dr. Gustavo Leiva. Serviço de Hemodinâmica, Hospital Britânico de Buenos Aires.
Título original: Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. SURTAVI Investigators. NEJM March 17,2017.
Subscreva-se a nossa newsletter semanal
Receba resumos com os últimos artigos científicos
Sua opinião nos interessa. Pode deixar abaixo seu comentário, reflexão, pergunta ou o que desejar. Será mais que bem-vindo.
