Gentileza Dr. Gustavo Leiva.
El reemplazo por catéter de válvula aórtica (TAVR) con el uso de prótesis autoexpandible es superior al tratamiento médico en pacientes con estenosis aórtica grave sintomática y riesgo prohibitivo de cirugía de reemplazo valvular. En los pacientes considerados de alto riesgo, el TAVR puede ser una alternativa a la cirugía.
La eficacia entre ambos procedimientos ha sido menos evaluada en los pacientes considerados de bajo riesgo para cirugía. El estudio PARTNER 2 que evaluó el uso del dispositivo expandible por balón versus cirugía en pacientes de riesgo intermedio mostró la no inferioridad del TAVR en el seguimiento a 2 años.
El objetivo del estudio SURTAVI fue evaluar la seguridad y la eficacia del TAVR versus la cirugía de reemplazo valvular, utilizando el dispositivo autoexpandible en pacientes de riesgo intermedio. Fue un estudio multicéntrico, aleatorizado y de no inferioridad.
Fueron aleatorizados pacientes con estenosis aórtica grave (área valvular menor a 1 cm² o menor a 0,6 cm² indexada por superficie corporal, un gradiente medio mayor a 40 mmHg o una velocidad aórtica mayor a 4 m/seg en reposo), sintomática y considerados de riesgo quirúrgico intermedio, el cual fue definido por un riesgo de mortalidad quirúrgica a los treinta días mayor al 4% y menor al 15 % (según criterios de la Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality (STS – PROM).
La prótesis CoreValve fue utilizada en el 84 % de los pacientes y la prótesis autoexpandible de última generación CoreValve Evolut R en el 16 % de los pacientes. No se permitió el uso de sistemas de protección cerebral.
El punto final del estudio fue un punto final combinado de muerte de cualquier causa y accidente cerebro vascular discapacitante a los 24 meses. En cuanto a puntos finales secundarios se evaluó la presencia de eventos cardiovaculares y cerebrovasculares mayores (muerte de cualquier causa, infarto de miocardio, cualquier tipo de accidente cerebrovascular y cualquier tipo de reintervención).
En total, se aleatorizaron 1.660 pacientes (TAVR : 864; cirugía : 796), la edad media fue de 79.8 ± 6.2 años, el score de riesgo STS – PROM fue de 4,5 ± 1,6%, presencia de diabetes en el 34,5% de los pacientes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica 34,%, entre otras comorbilidades.
La incidencia del punto final primario a los 24 meses fue de 12,6% en el grupo de implante percutáneo versus 14,0% en el grupo de cirugía de reemplazo valvular, demostrando la no inferioridad del TAVR en comparación con la cirugía de reemplazo valvular en los pacientes considerados de riesgo intermedio. En cuanto a los puntos finales secundarios, no hubo diferencia en la incidencia de infarto de miocardio y en ambos grupos hubo una mejoría en los síntomas y en cuanto a la calidad de vida.
En cuanto a los parámetros hemodinámicos evaluados por ecocardiografía, el grupo de TAVR presentó menor gradiente medio transvalvular y mayor área valvular en comparación al grupo quirúrgico. A un año, la incidencia de insuficiencia paravalvular fue mayor en el grupo TAVR ( 5,3% versus 0,6 %). Los pacientes sometidos a cirugía presentaron mayor incidencia de insuficiencia renal dentro de los 30 días, mayor incidencia de fibrilación auricular y mayor incidencia de transfusiones. Por su parte, el grupo TAVR presentó mayor incidencia de complicaciones vasculares (6.0%) y necesidad de marcapasos permanente (25.9%). La necesidad de marcapasos permanente no estuvo asociada a una mayor mortalidad en el seguimiento a 24 meses.
Comentario
El estudio SURTAVI muestra la no inferioridad del implante percutáneo de válvula aórtica en comparación con la cirugía de reemplazo valvular en pacientes considerados de riesgo intermedio, utilizando el sistema autoexpandible CoreValve. El uso de este dispositivo estuvo asociado a una mayor incidencia de complicaciones vasculares y necesidad de marcapasos. La tasa de accidentes cerebrovasculares fue similar en ambos grupos.
La nueva generación de válvula autoexpandible, CoreValve Evolut R, fue usada en menos del 20% de los pacientes. Este hecho puede estar reflejando una elevada tasa de necesidad de marcapasos, ya que datos de registros utilizando este dispositivo muestran una tasa de necesidad de implante de marcapasos mucho menor.
Otro dato importante a destacar es la baja tasa de mortalidad a 30 días en ambos grupos (TAVR: 2,2%; Cirugía: 1,7%), uno de los más bajos reportados en estudios aleatorizados.
Como conclusión podemos decir que el implante percutáneo de válvula aórtica,utilizando tanto el sistema expandible por balón como el sistema autoexpandible, podría ser utilizado no solo en los pacientes descartados o de alto riego para cirugía sino que en vista de los resultados de los últimos estudios, los paciente de menor riesgo podrían ser candidatos a este tipo de procedimiento.
Gentileza Dr. Gustavo Leiva. Servicio de Hemodinamia, Hospital Británico de Buenos Aires.
Título original: Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. SURTAVI Investigators. NEJM March 17,2017.
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