A estratégia invasiva em pacientes frágeis é segura

Gentileza do Dr. Carlos Fava.

Atualmente a população de pacientes idosos e frágeis se encontra em aumento e embora os guias recomendem realizar tratamento invasivo precoce nas síndromes coronarianas sem aumento do segmento ST (NSTEACS), esse grupo tem sido excluído da grande maioria dos estudos.

A informação atual sobre sua eficácia é controversa, mas concorda com o fato de se tratar de um grupo de maior risco e com maior taxa de complicações, estadia hospitalar e aumento de custos.

Analisou-se o Registro prospectivo LONGEVO-SCA realizado na Espanha e que incluiu 44 centros.

Foram considerados os pacientes que tinham ≥ 80 anos e que apresentavam NSTEACS. Sobre esta população, foram feitos os testes de fragilidade, deficiência, estado cognitivo, estado de nutrição e comorbidades. Foram excluídos aqueles sujeitos que não puderam completar os testes ou que se recusaram a participar.

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O desfecho primário em 6 meses foi a combinação de morte cardíaca, reinfarto ou revascularização coronariana não planificada.

Foram incluídos 531 pacientes. Dentre eles, 407 receberam estratégia invasiva (76,6%). A idade média foi de 84,3 anos. Não apareceram diferenças em fatores de risco como diabetes, hipertensão, índice de massa corporal, doença vascular periférica, elevação de troponina, fragilidade e um alto escore de GRACE.

Os pacientes mais jovens foram os que receberam estratégia invasiva. A maioria eram homens, com menos comorbidades, uma frequência cardíaca mais baixa e um escore de GRACE menor. Ademais, tudo isso veio acompanhado de um melhor estado nutricional, testes cognitivos melhores e um menor grau de fragilidade.

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Em termos hospitalares não houve diferença, com exceção de um índice de fibrilação atrial superior nos pacientes que receberam estratégia conservadora e uma maior necessidade de diuréticos após a alta.

O desfecho primário em 6 meses foi maior na estratégia conservadora (26,6% vs. 11,5%, subhazard ratio [sHR] 2,66, 95% confidence interval [CI]: 1,71-4,13; p < 0,001) e isso se manteve após a correção dos fatores que poderiam causar confusão.

O desfecho primário se associou a maior idade, diabete, infarto prévio, insuficiência cardíaca prévia, hemoglobina, clearence de creatinina, baixa fração de ejeção e sangramento prévio.

O sucesso da estratégia invasiva esteve inversamente relacionado ao grau de fragilidade.

Conclusão

A estratégia invasiva se associou de forma independente a uma melhor evolução nos pacientes idosos com NSTEACS. Dita associação foi diferente de acordo com o estado de fragilidade.

Comentário

Já faz muitos anos que a estratégia invasiva vem demonstrando ser de grande benefício na NSTEACS, mas atualmente nos enfrentamos a um novo desafio que são os pacientes idosos e frágeis.

Este é um dos poucos registros que, com as limitações do caso, nos demonstra que é factível e seguro utilizar a estratégia invasiva. No entanto, as limitações estão dadas, por um lado, pelo grau de fragilidade, estado cognitivo e nutricional e, por outro, pela experiência dos operadores e do hospital no tratamento da complexa população que aqui nos ocupa.

Gentileza do Dr. Carlos Fava.

Título original: Invasive strategy and frailty in very elderly patients with acute coronary syndromes.

Referência: Isaac Llaó, el tal. EuroIntervention 2018;14:e336-e342.

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