La medición funcional invasiva de las lesiones intermedias se ha convertido en la estrategia estándar para definir la revascularización. La reserva fraccional de flujo en hiperemia (FFR) es el índice contra el que se compararon todos los demás dado su favorable valor pronóstico a largo plazo.
Recientemente surgieron nuevos índices que no requieren hiperemia al medirse en un período específico de la diástole. Entre estos, el que más evidencia ha acumulado es el iFR, con una similar capacidad que el FFR para tomar decisiones y una mayor practicidad y rapidez.
Cuando el FFR y el iFR coinciden la decisión de revascularizar ya está tomada, pero existe hasta un 20% de los casos donde las mediciones son discordantes dejando al operador con un dilema.
Múltiples estudios compararon a la angiografía vs el FFR y al FFR vs el iFR.
Los resultados del FAME, FAME 2 y el DEFER demostraron el beneficio clínico de utilizar el FFR vs angiografía para guiar la revascularización y a la vez la seguridad de diferir estas lesiones cuando la medición resultó negativa.
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El DEFINE-FLAIR y el iFR-SWEDEHEART trial demostraron la no inferioridad del iFR vs el FFR para revascularizar o diferir lesiones.
Toda esta evidencia se condensó en las guías europeas del año 2018 que le dieron una recomendación clase IA a ambos índices.
La práctica clínica impuso al iFR debido a su mayor rapidez para realizar la medición sumado a los menores costos y efectos adversos por la adenosina.
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A pesar de lo anterior la equivalencia entre FFR e iFR ha sido cuestionada a causa de la frecuencia con la que resultan discordantes.
Recientemente se publicó en JAHA el estudio 3V FFR-FRIENDS, donde se comparan los índices sin hiperemia vs el FFR a 5 años. Este tiempo de seguimiento parece muy razonable para terminar de cerrar las preguntas entre FFR e iFR.
Se analizaron 1024 vasos en 435 pacientes que recibieron sus respectivas mediciones con FFR y con índices no hiperémicos como el iFR.
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La población se dividió en tres grupos: revascularizados en base a un FFR ≤0.80, lesiones diferidas en base a FFR e iFR concordantes negativos y lesiones diferidas con resultados discordantes entre FFR e iFR.
La tasa de eventos combinados a 5 años (muerte cardíaca, infarto relacionado al vaso y revascularización justificada por isquemia) resultó de 14.8%, 7.5% y 14.4% para los revascularizados, diferidos concordantes y diferidos discordantes, respectivamente.
Los resultados muestran un pronóstico similar para el caso de valores positivos concordantes (≤0.89 o ≤0.80 para iFR o FFR, respectivamente).
El grupo diferido con valores discordantes mostró un exceso de eventos con respecto al diferido concordante. Sin embargo, estos eventos no resultaron superiores a los del grupo que requirió revascularización. Diferir en base a cualquiera de los índices es una opción razonable. Por el contrario, si se decide revascularizar, esto tampoco implica un peor pronóstico para el paciente.
JAHA-120-016818Título original: Long-Term Clinical Outcomes of Nonhyperemic Pressure Ratios: Resting Full-Cycle Ratio, Diastolic Pressure Ratio, and Instantaneous Wave-Free Ratio.
Referencia: Joo Myung Lee et al. J Am Heart Assoc. 2020;9:e016818. DOI: 10.1161/JAHA.120.016818.
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