Cuando la decisión de avanzar en una angioplastia se toma a pesar del resultado negativo del FFR (algo frecuente en la práctica clínica diaria) los resultados a 5 años son mucho peores. Esta información surge de un gran registro canadiense que fue presentado en las sesiones científicas del AHA 2020 y publicado simultáneamente en JAMA.
Realizar una angioplastia en una lesión no isquémica aumentó el riesgo de eventos a largo plazo en la misma medida que prescribir tratamiento médico solamente en una lesión isquémica.
Tanto las guías americanas como europeas enfatizan la necesidad de utilizar el FFR para guiar la revascularización de lesiones intermedias. Y si bien esto está claramente definido, en la práctica clínica diaria está lejos de ser cumplido.
Los investigadores del presente trabajo especulaban con el hecho de que realizar angioplastias en lesiones severas con FFR negativo no sería un mayor problema. Eventualmente solo aumentarían los costos para el sistema de salud. Sin embargo, se observa claramente un aumento de los eventos.
El registro incluyó 9106 pacientes (edad media 65 años) que recibieron FFR en un solo vaso entre 2013 y 2018. Se excluyeron pacientes con infarto con supradesnivel del segmento ST o lesión del tronco de la coronaria izquierda.
Globalmente, el 30% de los pacientes mostraron lesiones isquémicas (FFR ≤ 0.8) y el 70% lesiones no isquémicas.
En el grupo isquémico el 75% de los pacientes recibieron angioplastia y un 25% tratamiento médico a pesar del resultado positivo del FFR. En este grupo la angioplastia disminuyó el punto final primario de muerte, infarto, angina inestable o revascularización urgente (31.5% vs 39.1%; HR 0.77; IC 95% 0.63-0.94).
En el otro extremo, un 87.4% de los pacientes con lesiones no isquémicas recibió tratamiento médico y un 12.6% recibió angioplastia a pesar del FFR negativo. Esta intervención innecesaria se asoció con un aumento significativo de los eventos a 5 años (33.3% vs 24.4%; HR 1.37; IC 95% 1.14-1.65).
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Lo interesante de este trabajo es que el FFR se realizó y luego se decidió de manera diferente a su resultado. Lo más frecuente en la práctica clínica es que el FFR no se utilice por un exceso de confianza en la angiografía.
Tomarse el tiempo de medir el FFR para después no seguir su resultado llama la atención, pero sin dudas puede haber muchas razones válidas.
El FFR no es binario y existen múltiples factores que un operador puede tener en cuenta a la hora de decidir la revascularización.
Título original: Association Between Adherence to Fractional Flow Reserve Treatment Thresholds and Major Adverse Cardiac Events in Patients With Coronary Artery Disease.
Referencia: Maneesh Sud et al. JAMA. Published online November 13, 2020. doi:10.1001/jama.2020.22708 y presentado en el congreso AHA 2020.
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