El disparador de este trabajo parte de una pregunta que llevaba mucho tiempo sin responderse: ¿Acaso los pacientes que sufren un paro cardíaco fuera del hospital y que luego de ser reanimados con éxito presentan un electrocardiograma SIN supradesnivel del segmento ST deben ser trasladados inmediatamente a la sala de cateterismos?
Para contestar este interrogante se realizó el estudio TOMAHAWK en el que se randomizaron 554 pacientes reanimados con éxito luego de presentar una parada cardíaca fuera del hospital a recibir una angiografía inmediata (n=281) vs ser trasladados a la unidad de cuidados intensivos para una eventual angiografía selectiva o diferida (n=273).
Finalmente, por diferentes razones de protocolo, se analizaron 265 pacientes de cada rama.
Como primer hallazgo, más de la mitad de los pacientes presentaron un ritmo desfibrilable. Ambas ramas requirieron un tiempo medio de 15 minutos entre el inicio del paro y la obtención de circulación espontánea.
La mayoría de los pacientes en ambas ramas tenían lesiones coronarias en algún vaso. El 38.1% de la rama angiografía inmediata vs el 43% del grupo angiografía selectiva tenía una lesión claramente culpable. Todas ellas recibieron angioplastia en ambas ramas.
A 30 días de seguimiento la mortalidad observada fue del 54% en la rama que recibió angiografía inmediatamente vs 46% en la rama con angiografía diferida o selectiva. Esta diferencia no resulta estadísticamente significativa tanto en el análisis por protocolo como por tratamiento recibido.
La mayoría de los pacientes en ambas ramas fallecieron por anoxia cerebral severa o colapso circulatorio.
Varios puntos secundarios para analizar, aunque todos con el mismo resultado. El déficit neurológico severo resultó similar entre los grupos al igual que todos los puntos de seguridad como sangrado, stroke o injuria renal. Esto sugiere que la angiografía precoz no ofrece beneficios, pero tampoco produce daño. Solo al analizar de manera combinada muerte o déficit neurológico severo se observa una mayor incidencia en el grupo angiografía inmediata (64.3% vs 55.6%, RR 1.16, IC 95% 1 a 1.34). Esta diferencia está literalmente en el límite de la significancia.
Aproximadamente un 40% de los pacientes del TOMAHAWK presentaban una lesión coronaria culpable, pero incluso en estos casos el daño neurológico producido durante la parada cardíaca fue lo que marcó el destino.
El resultado de este trabajo puede ser clasificado como neutro, aunque en realidad tiene un gran valor en el manejo de los pacientes que llegan al hospital luego de haber sido reanimados y que no tienen supradesnivel del segmento ST en el electrocardiograma. Parece prudente tomarse el tiempo para descartar otras causas de paro cardíaco, tener un laboratorio, etc.
El TOMAHAWK soporta los resultados del previo COACT que mostró resultados similares a 90 días y un año de seguimiento.
Título original: Angiography after out-of-hospital cardiac arrest without ST-segment elevation.
Referencia: Desch S et al. Presentado en el ESC el 29 de agosto 2021 y publicado simultáneamente en NEJM.
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