O gatilho deste trabalho parte de uma pergunta que há muito pedia ser respondida: será que os pacientes que sofrem uma parada cardíaca fora do hospital e que depois de serem reanimados com êxito apresentam um eletrocardiograma SEM supradesnivelamento do segmento ST devem ser transferidos de forma imediata para a sala de cateterismo?
Para responder a esse interrogante, foi realizado o ensaio TOMAHAWK no qual foram randomizados 554 pacientes reanimados com êxito depois de apresentar uma parada cardíaca fora do hospital para receber uma angiografia imediata (n = 281) vs. ser transferidos para a unidade de cuidados intensivos para uma eventual angiografia seletiva ou diferida (n = 273).
Finalmente, por diferentes motivos de protocolo, foram analisados 265 pacientes de cada grupo.
Como primeiro achado, mais da metade dos pacientes apresentaram um ritmo desfibrilável. Ambos os grupos precisaram de um tempo médio de 15 minutos entre o início da parada e a obtenção de circulação espontânea.
A maior parte dos pacientes nos dois grupos tinham lesões coronarianas em algum vaso. 38,1% do grupo angiografia imediata vs. 43% do grupo angiografia seletiva tinha uma lesão claramente culpada. Todas elas receberam angioplastia em ambos os grupos.
Depois de 30 dias de seguimento, a mortalidade observada foi de 54% no ramo que recebeu angiografia imediatamente vs. 46% no ramo com angiografia diferida ou seletiva. Essa diferença não é estatisticamente significativa tanto na análise por protocolo quanto por tratamento recebido.
A maior parte dos pacientes em ambos os grupos faleceram por anóxia cerebral severa ou colapso circulatório.
Há vários desfechos secundários para analisar, embora todos eles com o mesmo resultado. O déficit neurológico severo foi similar entre os grupos, bem como todos os desfechos de segurança como sangramento, AVC ou injúria renal. Isso sugere que a angiografia precoce não oferece benefícios, mas também não produz dano. Só analisando de maneira combinada morte ou déficit neurológico severo pode ser observada maior incidência no grupo angiografia imediata (64,3% vs. 55,6%, RR 1,16, IC 95% 1 a 1,34). Essa diferença está literalmente no limite da significância.
Aproximadamente 40% dos pacientes do ensaio TOMAHAWK apresentavam uma lesão coronariana culpada, mas até mesmo nesses casos foi o dano neurológico produzido durante a parada cardíaca que marcou o destino.
O resultado deste trabalho pode ser classificado como neutro, ainda que em realidade tenha grande valor no manejo dos pacientes que chegam ao hospital depois de terem sido reanimados e que não têm supradesnivelamento do segmento ST no eletrocardiograma. Parece prudente tomar um tempo para descartar outras causas de parada cardíaca, ter um laboratório, etc.
O ensaio TOMAHAWK suporta os resultados do prévio COACT que mostrou resultados similares em 90 dias e um ano de seguimento.
Título original: Angiography after out-of-hospital cardiac arrest without ST-segment elevation.
Referência: Desch S et al. Presentado en el ESC el 29 de agosto 2021 y publicado simultáneamente en NEJM.
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