O implante de marca-passo permanente (PPI) representa uma complicação relevante para os pacientes que são submetidos a substituição percutânea da valva aórtica (TAVI), mesmo contando com novos dispositivos. A informação atualmente disponível sobre o impacto a longo prazo que implica essa complicação é contraditória e a evidência recente sugere que o PPI após o TAVI pode estar associado a um maior risco de mortalidade por todas as causas e hospitalizações por insuficiência cardíaca (IC).
É bem conhecido, ademais, o efeito a longo prazo do marca-passo do ventrículo direito (VP) na remodelagem ventricular negativa e no incremento do risco de fibrilação atrial e insuficiência cardíaca. Uma porcentagem de estimulação ≥ 40% tem sido relacionada com maior risco de hospitalização por causa cardiovascular e de fibrilação atrial. Os dados do VP após o TAVI são escassos e limitados somente a pacientes de alto risco.
O objetivo deste estudo observacional, retrospectivo e multicêntrico foi avaliar a associação da dependência de marca-passo ou alta porcentagem de VP com resultados adversos após o TAVI.
O desfecho primário (DP) foi uma combinação de morte cardiovascular ou primeira hospitalização por IC segundo a porcentagem do VP. O desfecho secundário (DS) foi definido como os componentes do DP mais morte por todas as causas, mudanças na fração de ejeção (LVEF) e mudança na classe funcionaL conforme NYHA em 1 ano.
Foram analisados 377 pacientes, dentre os quais 65,6% com marca-passo de dupla câmara e 34,4% com marca-passo de uma única câmara. Destes últimos, 58% apresentava VP ≥ 40% e 42% VP < 40% em 6 meses. A idade média da população foi de 83 anos e 50,4% eram mulheres. O escore STS médio de mortalidade foi de 5,49. Os pacientes com VP ≥ 40% eram idosos, com menor LVEFs e maiores volumes de VE. As próteses autoexpansíveis eram as mais utilizadas neste grupo de pacientes.
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No tocante ao DP, a taxa da combinação de morte cardiovascular ou primeira hospitalização por IC foi de 28,2% no grupo VP ≥ 40% e 11% no grupo VP < 40% (p < 0,001). Depois do ajuste multivariável, o VP ≥ 40% esteve significativamente associado a maior incidência de DP (HR: 2,76; 95% IC: 1,39-5,51; p = 0,004). Com relação ao DS, a incidência de primeira hospitalização (p < 0,001), mortalidade por todas as causas (p = 0,02) e morte cardiovascular (p = 0,16) foram maiores no grupo VP ≥ 40% do que no grupo VP < 40%. Uma vez mais, depois do ajuste multivariável, o VP ≥ 40% esteve significativamente associado a maior incidência de primeira hospitalização por IC (HR: 3,37; 95% IC: 1,50-7,54; p = 0,003) e morte CV (HR: 3,77; 95% IC: 1,02-13,88; p = 0,04), ao passo que não houve associação com mortalidade por todas as causas (HR: 2,17; 95% IC: 0,80-5,90; p = 0,13).
Após um ano, os pacientes do grupo VP ≥ 40% tinham menor LVEF que os pacientes com VP < 40% (54% ± 10% vs. 60% ± 8%; p < 0,001). Além disso, os pacientes com VP < 40% apresentaram melhora significativa da LVEF após 1 ano (58,0% ± 9,3% a 60,10% ± 8,0%; p = 0,008). Dita melhora não foi observada no grupo de VP ≥ 40% (p = 0,18). Ao avaliar a classe funcional conforme NYHA em 1 ano, os pacientes do grupo VP ≥ 40% mostraram pior classe funcional do que o grupo VP < 40% (p = 0,009).
Conclusão
Os pacientes que requerem PPI após o TAVI com um VP ≥ 40% estão expostos a maior risco de morte cardiovascular e hospitalização por IC em comparação com pacientes que têm um VP < 40%. Estes achados sugerem que devemos minimizar a porcentagem de estimulação através da programação adequada em pacientes pós-TAVI sem bloqueio AV persistente. São necessários estudos que avaliem o potencial benefício de VP mais fisiológica nos pacientes que vão requerer uma alta porcentagem de estimulação.
Dr. Andrés Rodríguez.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: Impact of Right Ventricular Pacing in Patients With TAVR Undergoing Permanent Pacemaker Implantation.
Referência: Francesco Bruno, MD et al J Am Coll Cardiol Intv 2023;16:1081–1091.
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