A doença mitral severa tem prevalência relativamente alta e na atualidade constitui uma causa comum de hospitalizações e mortes. Embora a cirurgia seja a opção de tratamento por excelência, o implante percutâneo (TMVR) emerge como uma alternativa válida em casos de falha da bioprótese, mal funcionamento do anel ou calcificação severa do anel mitral (MAC).
Além disso, os últimos guias médicos respaldam a recomendação do TMVR em casos de falha da bioprótese quando o risco cirúrgico é elevado.
Um dos desafios que surgem posteriormente é a escolha do anticoagulante mais apropriado, seja DOAC ou VKA, considerando a reversibilidade destes últimos.
Foi levada a cabo uma análise de 156 pacientes submetidos a TMVR entre março de 2011 e março de 2023 devido à falha da bioprótese, mal funcionamento do anel ou MAC, com um alto risco para a cirurgia. Em todos os casos a válvulas utilizadas foram a SAPIEN XT ou a SAPIEN 3.
A partir de outubro de 2019 começou a ser feita a prescrição de DOAC, a menos que houvesse contraindicações, e a administração de ácido acetilsalicílico (AAS) ficou a critério do operador.
O desfecho primário (DP) avaliado foi o sangramento, tanto maior quanto menor, durante o período do estudo.
A idade média dos pacientes foi de 65 anos e houve uma participação majoritária de mulheres. A prevalência de diabetes foi de 17%, a de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) foi de 16%, fibrilação atrial de 65%, deterioração da função renal de 56%, cirurgia cardíaca prévia de 93% e doença coronariana de 25%.
O risco cirúrgico, analisado mediante o EuroSCORE, foi de 7,48.
A fração de ejeção foi de 57%, sem diferenças significativas na área do átrio esquerdo nem na pressão sistólica da artéria pulmonar. A presença de insuficiência mitral moderada foi maior nos pacientes que receberam VKA, ao passo que o gradiente foi mais pronunciado naqueles que receberam DOAC.
A causa mais comum do procedimento foi o V-in-V (63%), seguido da válvula em anel e, em menor medida, no MAC.
A maioria dos procedimentos foram eletivos, sendo pouco frequentes os de urgência ou emergência.
A válvula mais utilizada foi a SAPIEN 3 e o sucesso do procedimento alcançou 91%.
O DOAC mais frequentemente utilizado foi a apixabana (81%), seguida da rivaroxabana e em menor proporção da debigatrana.
Em 30 dias o DP favoreceu os DOAC (40% vs. 9%, HR ajustado: 0,21; IC de 95%: 0,06-0,74; p = 0,02 para VKA e DOAC, respectivamente). O sangramento maior foi mais prevalente nos pacientes que receberam VKA (14% vs. 0%; p = 0,01). Não foram observadas diferenças em termos de sangramento menor, mortalidade, necessidade de cirurgia ou acidente vascular cerebral. A estância hospitalar foi mais prolongada nos pacientes que receberam VKA.
Os preditores de sangramento foram o uso de VKA e a presença de diabetes.
Conclusão
Em síntese, a escolha de DOAC após o TMVR parece reduzir o risco de complicações por sangramento e diminuir a estância hospitalar, sem aumentar o risco de eventos trombóticos.
Dr. Carlos Fava.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: Comparison of Direct Oral Anticoagulants vs Vitamin K Antagonists After Transcatheter Mitral Valve Replacement.
Referência: Nathan El Bèze, J Am Coll Cardiol 2024;83:334–346.
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