La enfermedad mitral severa se presenta con frecuencia y constituye una causa común de hospitalizaciones y muertes en la actualidad. Aunque la cirugía es la opción de tratamiento por excelencia, el reemplazo percutáneo (TMVR) emerge como una alternativa válida en casos de fallo de la bioprótesis, mal funcionamiento del anillo o calcificación severa del anillo mitral (MAC).
Además, las últimas guías médicas respaldan la recomendación del TMVR en casos de fallo de la bioprótesis cuando el riesgo quirúrgico es elevado.
Uno de los desafíos que surgen posteriormente es la elección del anticoagulante más apropiado, ya sea DOAC o VKA, teniendo en cuenta la reversibilidad de estos últimos.
Se llevó a cabo un análisis de 156 pacientes sometidos a TMVR entre marzo de 2011 y marzo de 2023, debido a fallo de la bioprótesis, mal funcionamiento del anillo o MAC, con un alto riesgo para la cirugía, recibiendo las válvulas SAPIEN XT o SAPIEN 3.
A partir de octubre de 2019, se empezó a prescribir DOAC a menos que existieran contraindicaciones, y la administración de ácido acetilsalicílico (AAS) quedó a discreción del operador.
El punto final primario (PFP) evaluado fue el sangrado, tanto mayor como menor, durante el periodo del estudio.
La edad media de los pacientes fue de 65 años, predominantemente mujeres. La prevalencia de diabetes fue del 17%, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) del 16%, fibrilación auricular del 65%, deterioro de la función renal del 56%, cirugía cardíaca previa del 93%, y enfermedad coronaria del 25%.
El riesgo quirúrgico, analizado mediante el EuroSCORE, fue de 7.48.
La fracción de eyección fue del 57%, sin diferencias significativas en el área de la aurícula izquierda ni en la presión sistólica de la arteria pulmonar. La presencia de insuficiencia mitral moderada fue mayor en aquellos que recibieron VKA, mientras que el gradiente fue más pronunciado en los que recibieron DOAC.
La causa más común del procedimiento fue V-in-V (63%), seguido de la válvula en anillo y, en menor medida, en MAC.
La mayoría de los procedimientos fueron electivos, siendo poco frecuentes los de urgencia o emergencia.
La válvula más utilizada fue la SAPIEN 3, y el éxito del procedimiento alcanzó el 91%.
El DOAC más frecuentemente utilizado fue el apixaban (81%), seguido del rivaroxaban, y en menor proporción, el dabigatrán.
A los 30 días, el PFP favoreció a los DOAC (40% vs. 9%, HR ajustada: 0.21; IC del 95%: 0.06-0.74; P = 0.02 para VKA y DOAC, respectivamente). El sangrado mayor fue más prevalente en los pacientes que recibieron VKA (14% vs. 0%, P = 0.01). No se observaron diferencias en cuanto a sangrado menor, mortalidad, necesidad de cirugía o accidente cerebrovascular. La estancia hospitalaria fue más prolongada en los pacientes que recibieron VKA.
Los predictores de sangrado fueron el uso de VKA y la presencia de diabetes.
Conclusión
En conclusión, la elección de DOAC después de TMVR parece reducir el riesgo de complicaciones por sangrado y disminuir la estancia hospitalaria, sin aumentar el riesgo de eventos trombóticos.
Dr. Carlos Fava.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Comparison of Direct Oral Anticoagulants vs Vitamin K Antagonists After Transcatheter Mitral Valve Replacement.
Referencia: Nathan El Bèze, J Am Coll Cardiol 2024;83:334–346.
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