Avaliação de difusão microvascular por AngioTC coronariana. O remodelamento vascular é uma pista

Os pacientes que apresentam angina e foram estudados invasivamente mostram uma proporção significativa de doença coronariana não obstrutiva (ANOCA). Quase 50% desse grupo pode apresentar disfunção microvascular (CMD), que se caracteriza por uma reserva coronariana de fluxo reduzida (CFR < 2,5). Foram identificados dois fenótipos distintos de CMD, conforme a avaliação das resistências microvasculares mínimas: os pacientes com CMD funcional (com fluxos sanguíneos de repouso elevados, Rµ hip ≤ 470 UW) e aqueles com CMD estrutural (com fluxo reduzido em estado de hiperemia, Rµ hip > 470).

A CMD pode ser avaliada mediante termodiluição contínua, medindo-se o fluxo (Q) e as resistências microvasculares (expressas em Woods-WU), tanto em repouso quanto em hiperemia. O fluxo e a resistência estão estreitamente relacionados com a massa miocárdica (MM) e com o volume vascular (VV).

A angiotomografia coronariana (CTA) permite quantificar os parâmetros de MM, VV e a relação V/M. Com base nisso, o grupo de Collet et al. caracterizou os pacientes com ANOCA mediante a medição das resistências microvasculares e os padrões de remodelamento vascular e MM através de CTA. 

Foi levado a cabo um estudo unicêntrico na OLV Clinic de Aalst (Bélgica), que incluiu pacientes com angina e AMOCA (definida como FFR > 0,75). Foram excluídos aqueles pacientes com deterioração da função cardíaca, doença renal crônica, patologia valvar concomitante e miocardiopatias. 

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Os dados tomográficos permitiram obter medidas de MM específicas do vaso, volume de placa, VV, volume do lúmen (VL), a porcentagem de ateroma e o índice V/M. Para a medição invasiva, foram utilizados dispositivos PressureWire X e os dados foram obtidos mediante o software CoroFlow CV System. 

A medição em repouso foi feita mediante injeções de 3 ml de solução salina. Para avaliar a hiperemia, realizou-se a administração de 12 mg de papaverina intracoronariana, juntamente com injeções de uma infusão de solução salina. Em ambos os casos foi feito o registro dos dados do fluxo coronariano absoluto em repouso e hiperemia (Qrest y Qhiper), tempo de trânsito médio, resistências microvasculares (Rµ, WU), CFR e reserva de resistência microvascular (MRR).

O estudo incluiu 153 pacientes com ANOCA, dentre os quais 85 tinham CFR normal (grupo controle), 22 apresentavam CMD estrutural e 46 CMD funcional. 41% da população esteve composta por mulheres, e observou-se que a CMD era mais frequente em pessoas idosas com hipertensão e diabetes. Não foram constatadas diferenças no FFR entre os diferentes fenótipos. No entanto, a CFR e a MRR foram menores em pacientes com CMD estrutural, que apresentaram 40% menos de Qhiper do que os controles e os funcionais. 

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Observou-se uma forte correlação entre o volume do lúmen (VL) e a massa miocárdica (MM) (r = 0,70 [IC de 95%: 0,58-0,79]; p < 0,001). O VL epicárdico foi 40% menor nos pacientes com CMD estrutural do que nos controles e nos funcionais. Além disso, o VL se correlacionou significativamente com as resistências microvasculares mínimas (r = -0,59 [IC de 95%: -0,45 a -0,71]; p < 0,001). A relação V/M se reduziu significativamente nos pacientes com CMD estrutural, principalmente devido ao volume. Ao realizar sua regressão e ajuste somente o volume do lúmen se associou de maneira independente com as resistências microvasculares, estabelecendo um ponto de corte de VL de 591 mm³ para a detecção de CMD estrutural, com uma sensibilidade de 75% e uma especificidade de 81%.

Conclusões

Em pacientes com ANOCA observou-se através da CTA que o remodelamento vascular se correlaciona com o fenótipo de CMD estrutural, que se caracteriza por uma baixa reserva de fluxo coronariano e elevadas resistências microvasculares mínimas. Os achados aqui apresentados destacam a utilidade da tomografia na suspeita de doença microvascular. 

Título Original: Vascular Remodeling in Coronary Microvascular Dysfunction. 

Referência: Collet C, Sakai K, Mizukami T, Ohashi H, Bouisset F, Caglioni S, van Hoe L, Gallinoro E, Bertolone DT, Pardaens S, Brouwers S, Storozhenko T, Seki R, Munhoz D, Tajima A, Buytaert D, Vanderheyden M, Wyffels E, Bartunek J, Sonck J, De Bruyne B. Vascular Remodeling in Coronary Microvascular Dysfunction. JACC Cardiovasc Imaging. 2024 Aug 30:S1936-878X(24)00308-5. doi: 10.1016/j.jcmg.2024.07.018. Epub ahead of print. PMID: 39269414.