Protocolo de flujos en ECMO-VA y su impacto en la presión capilar pulmonar en el shock cardiogénico

El ECMO-VA periférico se ha consolidado a nivel global como uno de los soportes circulatorios más utilizados en pacientes con shock cardiogénico (SC) refractario al tratamiento médico óptimo. Sin embargo, los ensayos clínicos aleatorizados más recientes no han demostrado un beneficio en la supervivencia en poblaciones no seleccionadas. Por ello, la correcta identificación del fenotipo de paciente crítico que podría beneficiarse de esta estrategia resulta fundamental.

Desde el punto de vista fisiológico, los flujos altos en ECMO-VA periférico suelen asociarse con distensión del ventrículo izquierdo (VI) y aumento de sus presiones de llenado (presión capilar pulmonar o PCWP), consecuencia del flujo retrógrado, lo que incrementa el riesgo de edema pulmonar. Por tal motivo, expertos recomiendan emplear el menor flujo necesario que asegure una adecuada perfusión.

En este contexto, el grupo del PAPO-Flow Study buscó determinar qué ocurre realmente al incrementar el flujo, aplicando un protocolo de aumentos graduales y realizando mediciones invasivas y no invasivas.

Se trató de un estudio unicéntrico (Hôpital Pitié-Salpêtrière, París, Francia) que incluyó 80 pacientes en SC, todos monitorizados con catéter de arteria pulmonar (CAP o Swan-Ganz) y sometidos a un protocolo estandarizado de cambios de flujo entre 2 y 4 L/min durante las primeras 48 horas. El resto de las medidas terapéuticas (inotrópicos, ventilación, sedación) se mantuvieron constantes. En pacientes con balón de contrapulsación intraaórtico (IABP), este fue retirado antes del inicio del protocolo.

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Las características basales mostraron una edad media de 49 años, 80% hombres, un SOFA score promedio de 55, la mayoría clasificados como SCAI tipo D, score inotrópico de 20; el 25% eran postparo y el 11% requirió canulación intraparo.

En cuanto a los resultados, se esperaba que el aumento del flujo incrementara la poscarga y, con ello, la PCWP. La PCWP basal media fue de 15 mmHg (solo un tercio ≥18 mmHg). Al incrementar el flujo, el 36% de los pacientes presentó una caída ≥20% en la PCWP, el 58% permaneció estable y apenas el 6% mostró un aumento. En conjunto, la tendencia global fue a una leve reducción de la presión de enclavamiento (de 15 a 14 mmHg; p=0.003).

Este efecto se acompañó de una disminución en el diámetro telesistólico del VI, del VTI aórtico y del índice de volumen sistólico, sin cambios significativos en la fracción de eyección (FEVI). El índice cardíaco se redujo (de 2.4 a 2.1 L/min/m²; p<0.01), aunque el trabajo miocárdico izquierdo se mantuvo estable. A nivel derecho, la presión venosa central (PVC) descendió y el acoplamiento VD-arteria pulmonar mejoró (FAC/PAPs, p<0.01).

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El mecanismo propuesto por los autores sugiere que el aumento de la poscarga del VI se contrarresta con la reducción de la precarga derecha, lo que disminuye el flujo pulmonar. En ese equilibrio, la PCWP no se eleva como tradicionalmente se pensaba.

Los predictores de reducción de PCWP fueron: mejor función biventricular, presión arterial media más elevada al inicio y PVC más baja. En el análisis exploratorio, los pacientes con caída de PCWP presentaron una mejor supervivencia en UCI (24% vs. 57%; HR 0.45; IC95%: 0.22–0.92).

Conclusiones

Este estudio cuestiona la visión clásica de los efectos hemodinámicos adversos del flujo retrógrado en ECMO-VA y resalta que la respuesta al flujo depende de un balance dinámico entre la precarga y la poscarga biventricular. El ajuste individualizado del flujo podría evitar intervenciones innecesarias (como el venting sistemático) y el uso del CAP tendría potencial para mejorar la identificación de pacientes respondedores.

Título original: Effect of ECMO Flow Variations on Pulmonary Capillary Wedge Pressure in Patients With Cardiogenic Shock.

Referencia: Saura, O, Hékimian, G, Del Marmol, G. et al. Effect of ECMO Flow Variations on Pulmonary Capillary Wedge Pressure in Patients With Cardiogenic Shock. JACC. 2025 Sep, 86 (11) 768–778. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.06.048.