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Chega uma nova edição do Cantinho do Fellow, um espaço de intercâmbio acadêmico criado para que os fellows compartilhem casos clínicos da prática real, discutam estratégias terapêuticas e analisem os principais desafios do intervencionismo cardiovascular contemporâneo.
Nesta oportunidade, apresentamos um caso clínico acompanhado por uma série de perguntas interativas que convidam à reflexão sobre a tomada de decisões em cenários complexos. Ao final, compartilharemos a resolução do caso e a estratégia que foi efetivamente implementada.
Nesta segunda edição, abordamos uma situação pouco frequente, porém de enorme impacto clínico: “Infarto Agudo do Miocárdio por Oclusão Simultânea de Duas Artérias Coronárias”.
- Autores do caso: Dra. Lorena Anahí Barrera Pérez (México), Dr. Oscar Manuel Granados Casas, Dr. Julio César Mayén Casas.
- Instituição: Hospital Regional “1° de Octubre” – ISSSTE.
- Chefe do Serviço: Dr. González Coronado Vidal José.
Índice de Conteúdo
Apresentação do Caso: Infarto Agudo do Miocárdio por Oclusão Simultânea de Duas Artérias Coronárias
Dados Clínicos e Antecedentes
- Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada há 2 anos, em tratamento com Metformina 850 mg a cada 24 horas.
- Hipertensão arterial sistêmica diagnosticada há 2 anos, em tratamento com Enalapril 10 mg a cada 24 horas.
- Toxicomanias: etilismo crônico diário durante 49 anos, com episódios frequentes de embriaguez.
- Demais antecedentes relevantes: negados.
História Clínica
-
Paciente com antecedente de síndrome coronariana crônica classe III.
- Refere infarto agudo do miocárdio em 2022 sem realização de angioplastia. Estava em tratamento com Atorvastatina 20 mg a cada 24 horas, Clopidogrel 75 mg a cada 24 horas e Metoprolol 100 mg a cada 24 horas, porém sem acompanhamento médico posterior.
Fatores de Risco Cardiovascular
- Idade, sexo masculino, sedentarismo, etilismo, síndrome coronariana crônica, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial sistêmica.
Exames Complementares
- Perfil cardíaco: CPK 1407 | CK-MB 196,1 | Troponina I 1800.
- Perfil lipídico: Colesterol total 127,5 | Triglicerídeos 107,6.
- Perfil metabólico: Glicose 216,3 | BT 0,64 | BD 0,34 | BI 0,3 | TGO 117,6 | TGP 70,3 | FA 101 | PT 6,2 | DHL 327 | GGT 88.
- Eletrólitos séricos: Na 133 | K 4,44 | Cl 101 | Ca 8,34 | P 3,76 | Mg 2,1.
- Química sanguínea: BUN 27,33 | Ureia 58,6 | Creatinina sérica 1,0.
- Hemograma: Leucócitos 20,6 | Neutrófilos 13,7 | Linfócitos 3,24 | Hb 17,3 | Ht 52,9 | Plaquetas 346.000.
Artéria Descendente Anterior (ADA)
Artéria Coronária Direita (ACD)
Justificativa
O infarto agudo do miocárdio (IAM) continua sendo uma das principais causas de morbimortalidade em todo o mundo. Seu mecanismo fisiopatológico mais frequente é a oclusão coronária aguda secundária à trombose sobre uma placa aterosclerótica rota. Entretanto, a presença de trombose simultânea em duas ou mais artérias coronárias representa uma condição incomum, associada a elevada mortalidade.
O reconhecimento dessa condição constitui um verdadeiro desafio diagnóstico, pois os achados eletrocardiográficos podem sugerir comprometimento de múltiplos territórios ou uma lesão extensa capaz de mascarar outra oclusão concomitante. A oclusão coronária multivaso está associada à instabilidade hemodinâmica, choque cardiogênico e arritmias ventriculares potencialmente fatais, exigindo diagnóstico precoce e estratégia imediata de revascularização.
Apresentamos o caso de um paciente do sexo masculino com infarto agudo do miocárdio secundário à oclusão simultânea da artéria descendente anterior e da artéria coronária direita, evoluindo para choque cardiogênico refratário ao tratamento.
Participe Conosco – O Que Você Teria Feito?
Antes de conhecer a resolução do caso — disponível abaixo — convidamos você a participar da discussão respondendo às perguntas de múltipla escolha.
Resolução do Caso
Conduta Terapêutica
Neste paciente, optou-se por intervir em ambas as artérias durante o mesmo procedimento devido à deterioração hemodinâmica e ao desenvolvimento de choque cardiogênico. Diferentemente dos pacientes hemodinamicamente estáveis — nos quais as diretrizes geralmente sugerem uma estratégia escalonada —, neste cenário foi escolhida uma revascularização imediata e completa.
Inicialmente foi realizada angioplastia com implante de stent na artéria descendente anterior e, posteriormente, angioplastia da artéria coronária direita. Além disso, foram administrados inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, terapia antiplaquetária dupla e heparina não fracionada.
Justificativa das Decisões
- A artéria culpada responsável pelo território miocárdico de maior risco deve ser tratada primeiro.
- As tromboses múltiplas em pacientes com IAM com supra de ST são pouco frequentes e, na maioria dos casos, as evidências disponíveis provêm de relatos isolados, dificultando o estabelecimento de estratégias terapêuticas uniformes.
- A revascularização no menor tempo possível é fundamental, pois esses pacientes necessitam de terapia de reperfusão imediata e tratamento farmacológico intensivo para melhorar o prognóstico.
Evolução e Resultados Clínicos
No eletrocardiograma de controle após o procedimento observou-se redução do segmento ST, com estabelecimento de necrose nas derivações comprometidas no traçado inicial.
Apesar disso, o paciente permaneceu com instabilidade hemodinâmica e choque cardiogênico refratário. Cinco horas após o procedimento apresentou parada cardiorrespiratória, sem recuperação da circulação espontânea apesar das manobras avançadas de ressuscitação.
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