¿Intervenir o esperar en estenosis aórtica con flujo normal y gradiente bajo?

Aquellos pacientes con un área valvular aórtica menor a 1 cm² y que se encuentren sintomáticos se benefician del recambio más allá de otros parámetros como el flujo o el gradiente, pudiendo estar estos últimos dentro de parámetros normales (o al menos no de grado severo por definición).

No hay dudas de la indicación de recambio (sea cirugía o por cateterismo) en aquellos pacientes con un gradiente medio >40 mHg o con bajo gradiente pero que pueda ser explicado por un bajo flujo. Mucho se ha escrito sobre ellos y mucho se seguirá escribiendo. Sin embargo, es poco lo publicado en aquellos con flujo normal y gradiente bajo.

¿Debemos confiar ciegamente en el área valvular para indicar una intervención como el recambio valvular?

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Muchos especialistas pueden llegar a cuestionar el grado de severidad de la estenosis en estos pacientes, especialmente cuando los síntomas podrían ser explicados por otras causas como pulmonares o coronarias.

Se incluyeron todos los pacientes con síntomas compatibles que en la ecocardiografía mostraban un área valvular ≤ 1 cm², un gradiente medio <40 mmHg y un volumen latido indexado > 35 ml/m².

Durante el período del estudio 1358 pacientes fueron evaluados, de los cuales 303 (34%) cumplieron los criterios de inclusión.

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Luego de un seguimiento medio de casi dos años, 60 pacientes (20%) fallecieron con una tasa global del 28%, 10% y 12% para tratamiento conservador, TAVI y cirugía respectivamente (p<0.001).

Luego de ajustar por múltiples variables, el TAVI se asoció con una mejoría de la sobrevida vs el tratamiento conservador en este grupo de pacientes (HR: 0.49; IC 95%:0.26 a 0.93; p=0.03), sin que se observen diferencias significativas entre la cirugía y el TAVI. Lo que marcó la diferencia fue la intervención, cualquiera fuese.

Conclusión

Los pacientes con síntomas compatibles y áreas valvulares < 1 cm² se benefician en términos de sobrevida con la intervención más allá de que presenten un gradiente bajo y un flujo normal. El tipo de intervención no modificó los resultados.

Título original: Intervention Versus Observation in Symptomatic Patients with Normal Flow-Low Gradient Severe Aortic Stenosis.

Referencia: Oren Zusman et al. J Am Coll Cardiol Img 2018. Article in press.

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