Intervir ou esperar em estenose aórtica com fluxo normal e baixo gradiente?

Aqueles pacientes com uma área valvar aórtica inferior a 1 cm² e que se encontrem sintomáticos se beneficiam com a substituição, para além de outros parâmetros como o fluxo ou o gradiente, podendo estar estes últimos dentro de parâmetros normais (ou ao menos não de grau severo por definição).

Masa miocárdica fraccional para evaluar la severidad de la estenosisNão há dúvida em relação à indicação de substituição (seja cirúrgica ou por cateterismo) naqueles pacientes com um gradiente médio > 40 mHg ou com baixo gradiente mas que possa ser explicado por um baixo fluxo. Muito se escreveu sobre eles e muito continuará sendo escrito. No entanto, é pouco o publicado em relação àqueles pacientes com fluxo normal e gradiente baixo.

 

Devemos confiar cegamente na área valvar para indicar uma intervenção como a substituição valvar?


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Muitos especialistas podem chegar a questionar o grau de severidade da estenose nesses pacientes, especialmente quando os sintomas poderiam ser explicados por outras causas como pulmonares ou coronarianas.

 

Incluíram-se todos os pacientes com sintomas compatíveis que na ecocardiografia mostravam uma área valvar ≤ 1 cm², um gradiente médio < 40 mmHg e um volume de batimento indexado > 35 ml/m².

 

Durante o período do estudo, 1.358 pacientes foram avaliados, dentre os quais 303 (34%) cumpriram com os critérios de inclusão.


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Após um seguimento médio de quase dois anos, 60 pacientes (20%) faleceram com uma taxa global de 28%, 10% e 12% para tratamento conservador, TAVI e cirurgia, respectivamente (p < 0,001).

 

Depois de ajustar por múltiplas variáveis, o TAVI se associou a uma melhora da sobrevida vs. o tratamento conservador neste grupo de pacientes (HR: 0,49; IC 95%: 0,26 a 0,93; p = 0,03), sem que fossem observadas diferenças significativas entre a cirurgia e o TAVI. O que marcou a diferença foi a intervenção, não importando qual.

 

Conclusão

Os pacientes com sintomas compatíveis e áreas valvares < 1 cm² se beneficiam em termos de sobrevida com a intervenção, sem importar o fato de apresentarem um gradiente baixo e um fluxo normal. O tipo de intervenção não modificou os resultados.

 

Título original: Intervention Versus Observation in Symptomatic Patients with Normal Flow-Low Gradient Severe Aortic Stenosis.

Referência: Oren Zusman et al. J Am Coll Cardiol Img 2018. Article in press.


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