La mayoría de los pacientes con fibrilación auricular requieren anticoagulación oral para disminuir el riesgo de stroke o embolia sistémica. Este objetivo hoy se consigue con los nuevos anticoagulantes orales directos que presentan menos riesgo de sangrado intracerebral que los viejos antagonistas de la vitamina K. Por otro lado, aproximadamente entre el 5% y el 10% de los pacientes que reciben angioplastia tienen simultáneamente fibrilación auricular, lo cual complica la práctica clínica porque estos pacientes además tendrían indicación de doble antiagregación plaquetaria.
La combinación de anticoagulación oral y doble antiagregación (triple esquema) aumenta el riesgo de sangrado comparado con la anticoagulación oral o la doble antiagregación por separado. Por suerte, están surgiendo estudios que muestran un perfil de seguridad favorable del doble esquema (un anticoagulante directo y un inhibidor del receptor P2Y12) en comparación al triple esquema.
Cuando se trata de prevenir la trombosis en pacientes que recibieron angioplastia, el beneficio de la doble antiagregación vs los anticoagulantes orales es inequívoca. La doble antiagregación es el “standard of care” luego de la angioplastia tanto electiva -con aspirina y clopidogrel- como en el contexto de síndromes coronarios agudos, con aspirina y preferiblemente con ticagrelor o Prasugrel. El tiempo de doble antiagregación es de 6 meses y un año, respectivamente. Sin embargo, estos tiempos son flexibles de acuerdo con el riesgo individual de isquemia y sangrado.
Múltiples trabajos están en curso para definir si con las nuevas generaciones de DES y los inhibidores del receptor P2Y12 más potentes que el clopidogrel no es posible hacer una terapia simple sin aspirina.
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El GLOBAL-LEADERS fue el primer gran estudio en tratar de responder esta pregunta y falló en su objetivo primario de demostrar una reducción de los eventos isquémicos con monoterapia de ticagrelor. Sin embargo, tampoco se observaron problemas de seguridad comparado con la estrategia de doble antiagregación seguida de monoterapia de aspirina.
Dos trabajos presentados en las sesiones científicas del congreso de la ACC (STOPDAPT-2 y SMART-CHOICE) pero que todavía no fueron publicados mostraron la seguridad de un período corto de doble antiagregación seguido de monoterapia con un inhibidor del receptor P2Y12 comparado con la terapia estándar en pacientes seleccionados que recibieron angioplastia con los nuevos DES. Otros trabajos como el TWILIGHT recién completaron el enrolamiento y esperamos ansiosos sus resultados.
El paradigma actual para los pacientes con anticoagulación oral que reciben angioplastia es realizar un triple esquema lo más corto posible o incluso evitarlo. En eso estamos casi todos de acuerdo.
Sin embargo, el problema es qué hacer luego, ya que hay visiones diferentes de ambos lados del Atlántico.
Las guías ACC/AHA sugieren que el triple esquema debe ser usado durante la internación, pero rápidamente se debe desescalar a una terapia doble con anticoagulación oral más clopidogrel por 6 a 12 meses dependiente del riesgo de sangrado y luego continuar con anticoagulación oral solamente.
Para los europeos la terapia triple debe discontinuarse al alta, al mes, 3 meses o 6 meses dependiendo del riesgo trombótico y de sangrado individual de cada paciente.
Los resultados de los estudios AUGUSTUS y ENTRUST-AF PCI probablemente afecten las futuras recomendaciones y traigan más coincidencias entre las guías europeas y americanas que principalmente divergen en el tiempo necesario de triple esquema.
Título original: Management of Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation Patients Undergoing PCI. JACC State-of-the-Art Review.
Referencia: Davide Capodanno et al. J Am Coll Cardiol 2019;74:83–99.
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