TAVR em insuficiência aórtica pura: sim ou não?

Gentileza do Dr. Agustín Vecchia.

A cirurgia é o tratamento padrão para os pacientes com insuficiência aórtica sintomática e/ou com dilatação ou deterioro da função ventricular. A enorme expansão do implante percutâneo da valva aórtica (TAVR) nos pacientes com estenose aórtica, o surgimento de novos dispositivos e a experiência adquirida pelos operadores levaram essa terapêutica a alguns cenários off-label, como é o caso das valvas bicúspides, valve-in-valve em próteses e em casos selecionados em valvas pulmonares, mitrais e tricúspides. Atualmente existem relatos de casos de pacientes com insuficiência aórtica (IAo) pura tratados por via percutânea.

O objetivo do seguinte estudo foi unir e resumir toda a evidência disponível de TAVR em pacientes com IAo pura. Para isso, realizou-se uma busca sistemática em Medline, Embase e Scopus de relatos de casos de pelo menos 5 pacientes. O desfecho primário buscado foi mortalidade para todas as causas.

Foram incluídos 13 relatos com um total de 237 pacientes. Utilizaram-se valvas autoexpansíveis em 79% dos pacientes e os 21% restantes foram tratados com valvas expansíveis por balão.

O sucesso do dispositivo foi variável entre 74 e 100%. 17 pacientes (7%) requereram o implante de uma segunda valva e em 6 pacientes (2,5%) houve necessidade de passar a cirurgia.

• A mortalidade global em 30 dias foi de 7% (IC 95%: 3% a 13%).
• Os eventos cerebrovasculares foram muito raros (IC 95%: 0% a 1%).
• Os sangramentos maiores e as complicações vasculares ocorreram em 2% (IC 95%: 0% a 7%) e em 3% (IC 95%: 1% a 7%), respectivamente.
• A necessidade de marca-passo foi de 11% (IC 95%: 5% a 19%).
• A taxa de regurgitação moderada a severa foi de 9% (IC 95%: 0% a 28%).
• A necessidade global de uma segunda valva foi de 7%, mas em duas das cinco séries em que se usou CoreValve foi de 19%).

Os autores concluíram que em pacientes selecionados com alto risco cirúrgico do TAVR é uma opção tecnicamente viável associada com uma mortalidade periprocedimento aceitável.

Comentário editorial

Esta é a maior série de pacientes com IAo submetidos a TAVR. É necessário destacar que em menos de um terço do total dos pacientes foi utilizado o único sistema aprovado para tal fim (JenaValve, CE mark) e que com a valva mais usada, que foi a CoreValve da Meditronic, as taxas de sucesso foram relativamente baixas. É lógico pensar que as valvas de nova geração com sistemas específicos de ancoragem se desempenhem melhor nesses cenários.

A primeira série relatada de TAVR utilizando a JenaValve foi em 5 pacientes com AR severa e não se observaram mortes nem AVC em 30 dias. Resultados similares em estudos posteriores incluindo um total de 51 pacientes mostraram um desempenho igualmente promissor para o dispositivo.

Outro ponto a destacar é o escasso número de estudos incluídos na revisão e a grande heterogeneidade entre os mesmos com relação ao dispositivo usado, desfecho buscado, acesso e técnica utilizada, o que torna muito difícil as comparações e a análise da evidência em conjunto.

Em conclusão, talvez o achado mais importante deste trabalho seja a demonstração da viabilidade técnica do procedimento, oferecendo aos Heart Teams do mundo uma alternativa terapêutica que continuará sendo off-label e para um grupo muito seleto de pacientes.

Gentileza do Dr. Agustín Vecchia. Hospital Alemão, Buenos Aires, Argentina.

Título original: Transcatheter Aortic Valve Replacement for the Treatment of Pure Native Aortic Valve Regurgitation. A Systematic Review.

Referências: Anna Franzone et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9(22):2308-2317.

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