Gentileza do Dr. Carlos Fava
A associação de angioplastia primárias e lesões de múltiplos vasos não é pouco frequente, e sua condução foi analisada em diferentes estudos e metanálises sem estar completamente clara, no entanto, qual é a conduta mais apropriada. Conforme este estudo, o fluxo fracionado de reserva (FFR) poderia definir melhor o impacto isquêmico das lesões e ajudar a definir a conduta correta.
Foi feita uma análise post hoc para avaliar o impacto do número de vasos doentes, a localização das lesões e a gravidade das estenoses não relacionadas com o IAM (infarto agudo do miocárdio) utilizando FFR.
O desfecho primário foi mortalidade por qualquer causa, reinfarto e revascularização induzida por isquemia.
No estudo foram analisados 627 pacientes: 430 apresentaram lesões de dois vasos (em 213 casos optou-se por fazer ATC primária do vaso culpado e nos outros 217 optou-se por uma revascularização completa induzida por FFR), enquanto que os 197 pacientes restantes exibiram lesões de três vasos (em 100 caso revascularizou-se a artéria responsável pelo IAM e em 97 aplicou-se uma revascularização completa induzida por FFR).
Não houve diferenças significativas entre os grupos, com exceção de mais lesões ≥ 90% e lesões proximais no grupo de 3 vasos.
No seguimento de 23 meses, os pacientes que apresentaram lesões de 3 vasos com revascularização completa induzida por FFR, mostraram uma redução do desfecho primário (HR: 0,33; 95% intervalo de confiança [IC], 0,17-0,64; p = 0,001). Dito benefício esteve dirigido pela menor taxa de necessidade de revascularização guiada por isquemia. Não houve diferença com relação aos que apresentaram lesão de 2 vasos.
A revascularização de uma obstrução ≥ 90% de um vaso foi benéfica se comparada com as de menor obstrução. Esse benefício foi mais pronunciado quando se associou lesões de 3 vasos e obstrução ≥ 90%. Contudo, neste subgrupo, a diferença numérica não chegou a ser significativa na redução do índice de mortalidade e reinfarto. A localização proximal vs. distal não influiu no benefício da revascularização completa.
Conclusão
O benefício da revascularização completa induzida por FFR no IAM com supradesnivelamento do segmento ST em pacientes com lesões de múltiplos vasos dependeu da presença de doença de 3 vasos e das lesões nas artérias não responsáveis ≥ 90%, e foi particularmente pronunciada nos que apresentaram ambas as características angiográficas.
Comentário
Este subestudo lança um pouco mais de luz neste grande dilema que enfrentamos muitas vezes com os pacientes com IAM e lesões de múltiplos vasos.
Faz-se necessária não somente a angiografia mas também a utilização de outras tecnologias, como o FFR. Entretanto, isso traz como consequência dois problemas, já que dita tecnologia não se encontra disponível em todos os centros e, além disso, possui um custo mais elevado.
É necessário continuar com as investigações para contar com mais dados relevantes para a tomada de decisões.
Gentileza do Dr. Carlos Fava
Título original: Fractional Flow Reserve-Guided Complete Revascularization Improves the Prognosis in Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction and Severe Nonculprit disease: A DANAMI 3-PRIMULTY Substudy (Primary PCI in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction and Multivessel Disease: Treatment of Culprit Lesion Only or Complete Revascularization).
Referência: Jacob Lonborg, et al. Circulation Cardiovascular Intervention 2017;10:e004460.
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