Angioplastia ou endarterectomia carotídea? A anatomia vascular como fator a levar em consideração…

A anatomia vascular complexa poderia aumentar o risco de AVC periprocedimento durante uma angioplastia carotídea. Contundo, nenhum estudo randomizado mostrou evidência de que essa eventual dificuldade deveria ser levada em consideração na hora de fazer a escolha entre angioplastia ou endarterectomia.

Este trabalho incluiu 184 pacientes com lesões sintomáticas da artéria carótida interna que foram randomizados a angioplastia ou endarterectomia no contexto do estudo ICSS (International Carotid Stenting Study). Todos foram submetidos, antes do procedimento, a ressonância magnética (n = 126) ou a tomografia computadorizada (n = 58), e a ressonância magnética após o procedimento.

Foi investigada a associação entre a configuração do arco aórtico, do ângulo dos vasos supra-aórticos, do grau e comprimento da estenose e da presença de ulceração de placas, com a observação de pelo menos uma ou mais lesões isquêmicas ipsilaterais novas na ressonância com difusão após o procedimento.

Quarenta e nove dos 97 pacientes do grupo angioplastia (51%) e 14 dos 87 do grupo endarterectomia (16%) apresentaram novas lesões na ressonância com difusão (OR 6.0; IC 95%, 2,9-12,4; p < 0,001).

No grupo angioplastia, a configuração do arco aórtico tipo 2/3 (OR 2,8; IC 95%, 1,1-7,1; p = 0,027) e a angulação da carótida interna (≥ 60° vs. < 60°; OR, 4,1; IC 95% 1,7-10,1; p = 0,002) se associaram a novas imagens na ressonância com difusão, inclusive depois de corrigir por diferentes fatores como a idade.

O anteriormente relatado não é verdadeiro para a endarterectomia, já que não foi possível identificar nenhum preditor independente de novas lesões na ressonância com difusão.  

O maior risco para a angioplastia por sobre a endarterectomia foi constatado naqueles pacientes nos quais a maior angulação da carótida interna foi ≥ 60° (OR 11,8; IC 95% 4,1-34,1).

Conclusão

A anatomia complexa do arco aórtico e principalmente a tortuosidade da carótida interna incrementam o risco de eventos isquêmicos durante a angioplastia carotídea em pacientes sintomáticos, o que não é verdadeiro para a endarterectomia. A anatomia vascular deve ser levada em consideração para selecionar pacientes para um ou outra estratégia.

Comentário editorial

A complexidade do arco aórtico e dos vasos supra-aórticos obviamente aumentam a dificuldade técnica da angioplastia. As reiteradas tentativas para avançar os cateteres ou fios-guias podem ocasionar traumas no endotélio ou diretamente deslocamento de placas que se traduzam em embolia cerebral. O protocolo do ICSS não contemplou nenhum detalhe acerca das precauções para evitar esse tipo de inconvenientes, como a quantidade máxima de tentativas, a limitação da quantidade de manobras, a concentração de heparina ou a experiência necessária para os casos mais difíceis. Talvez não tenham sido tomadas todas as precauções e isso deve ser levado em conta ao interpretar os resultados.

As características das placas e o grau de estenose, a extensão da mesma ou a presença de ulceração avaliadas previamente com ressonância ou tomografia não foram preditores de novas lesões na ressonância com difusão após a angioplastia.  

Título original: Vascular Anatomy Predicts the Risk of Cerebral Ischemia in Patients Randomized to Carotid Stenting Versus Endarterectomy.

Referência: Mandy D. Müller et al. Stroke. 2017 May;48(5):1285-1292.

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