Os stents com polímero bioabsorvível são mais trombogênicos que os de segunda geração com polímero durável?

Gentileza do Dr. Cristian Jesús Rodríguez.

Atualmente a maioria dos stents utilizados para a intervenção coronariana percutânea (PCI) são os stents eluidores de drogas (everolimus ou zotarolimus) com polímeros duráveis (DP-DES) de segunda geração. No entanto, tem se postulado que a persistência deste polímero após a completa eluição do fármaco é um dos principais fatores causadores da perigosa complicação que representa a trombose do stent (ST). Após implantar um DP-DES, a ST se produz em parte por processo inflamatório gerado pelo polímero dentro das coronárias.

Desde que foi aprovado nos Estados Unidos, o stent eluidor de everolimus com polímeros biodegradáveis (BP-DES) SYNERGY – com a esperança de resolver a teórica inflamação pró-trombótica mediada pelo polímero –, tem sido gerada muita expectativa na comunidade intervencionista por suas potenciais vantagens sobre os stents metálicos (DP-DES). A aprovação do BP-DES se baseou nos resultados do EVOLVE e do EVOLVE II, com uma incidência de 0-0,4% de ST.

Neste trabalho analisou-se a base de dados da Manufacturer and User Facility Device Experience (MAUDE), da Food and Drugs Administration (FDA), que é uma base de dados on-line de uso público que contém as complicações relatadas por pacientes, prestadores de serviço de saúde ou fabricantes de um dispositivo. Com frequência, ditas complicações provocam lesões ou, no pior dos casos, a morte.

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Buscaram-se os eventos adversos com o uso de BP-DES e DP-DES em PCI informados no servidor da MAUDE desde outubro de 2015 até 25 de dezembro de 2016. De todos os eventos adversos relatados, o evento de interesse foi a ST. A mesma foi definida como a presença de SCA com evidência de trombo em angiografia ou autópsia. A ST provável foi definida como mortes não explicadas dentro de um mês de realizado o procedimento ou infarto do miocárdio que implicam o vaso culpado sem confirmação angiográfica. Em relação ao tempo do evento, a ST aguda foi entre 0 e 24 horas após a PCI, a ST subaguda, entre 24 horas e 30 dias após, a PCI a ST tardia, entre 31 e 365 dias após o procedimento e a ST muito tardia foram as que ocorreram para além dos 365 dias após a PCI.

Resultados

Foram identificados 951 eventos adversos com BP-DES e DP-DES. Desses, 309 (32,5%) ocorreram em pacientes tratados com BP-DES e 642 (67,5%) em pacientes com DP-DES. Além disso, a ST foi constatada em 48/951 pacientes (31 BP-DES E 17 DT-DES; p = 0,00001). Desses 48 eventos, 44 foram ST definidos e 4 foram ST prováveis. Mais da metade dos eventos ST estiveram associados com BP-DES

A maioria dos eventos ST com BP-DES ocorreram dentro das 24 horas (21/31), e mais da metade deles (16/31) dentro das 2 horas após o procedimento. Foram informadas 6 mortes com BP-DES e um número similar com DP-DES, todas como resultado de complicações de ST. Das seis mortes relatadas com BP-DES, 4 ocorreram dentro das 24 horas. Do mesmo modo, com o DP-DES, das seis mortes relatadas duas ocorreram dentro das 24 horas.

Os autores concluem que em sua análise da base de dados da MAUDE da FDA observou-se uma maior incidência de ST com o uso do stent com polímero bioabsorvível SYNERGY (Boston Sci) (BP-DES) em comparação com os stents com polímero permanente Xience, Promus e Resolute (DP-DES).

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Em sua maioria, os eventos de ST relatados com BP-DES ocorreram entre as primeiras 2 horas e as 24 horas pós-implante e os casos relatados de morte com BP-DES em sua maioria ocorreram dentro das 24 horas posteriores à ST.

Trata-se do primeiro relatório que avalia a segurança dos BP-DES comparados com os DP-DES nos Estados Unidos. Os resultados poderiam ser comparáveis a uma metanálise de 126 ensaios publicada por Bangalore S, Toklu B, Amoroso N, et al em 2013, na qual os resultados com BP-DES foram inferiores aos DP-DES de segunda geração no que se refere às taxas de ST e mortalidade (embora dita metanálise não tenha incluído o SYNERGY).

Diversos fatores poderiam ter influído nos resultados, como por exemplo a experiência inicial com um dispositivo novo e sua curva de aprendizagem, diferentemente do ocorrido nos estudos randomizados realizados por operadores com experiência.

Advertem que mais da metade dos casos relatados de ST foram durante as primeiras 2 horas pós-procedimento e, por tal motivo, é especulável que a origem do mecanismo da trombose seja por fatores mecânicos e não diretamente relacionados ao polímero bioabsorvível em si. A falta de experiência com o dispositivo, as mudanças no desenho e a estrutura do BP-DES, especialmente os struts ultrafinos, podem ter provocado erros inadvertidos durante a implantação do stent. A falta de um protocolo de implantação padronizado, especialmente para um dispositivo novo que é diferente em sua estrutura dos usados atualmente, também pode ter afetado os resultados.

Este estudo tem diversas limitações, entre elas: não poder determinar a causa da ST, não proporcionar dados definitivos sobre a taxa real de ST, fatores que afetam a ST com a plataforma bioabsorvível, ou de risco comparativo entre diferentes tipos de stents.

Comentário editorial

A trombose do stent (ST) é uma complicação pouco frequente, porém grave. Os resultados obtidos nesta metanálise colocam a possibilidade de um maior risco de ST com o uso de BP-DES (SYNERGY) comparados com DP-DES de segunda geração, o que marca uma diferença com os resultados obtidos no EVOLVE e no EVOLVE II. Apesar de os mecanismos da ST nesta análise não estarem bem definidos e embora não seja possível obter dados definitivos sobre a taxa real de ST, os resultados obrigam a um estrito seguimento e vigilância do dispositivo analisado.

Gentileza do Dr. Cristian Jesús Rodríguez.

Título original: Stent thrombosis with bioabsorbable polymer drug -eluting stents: insights from the Food and Drug Administration database.

Referência: Coron Artery Dis. 2017 Jul 20. doi: 10.1097/MCA.0000000000000539.

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