De acordo com um recente estudo publicado no Circulation Cardiovascular Interventions, a busca de doença coronariana com uma angiografia invasiva (como parte do protocolo prévio ao implante percutâneo da valva aórtica) e a angioplastia no mesmo procedimento do TAVI não têm impacto na segurança periprocedimento ou nos resultados a longo prazo.

O resultado deste trabalho oferece novas perspectivas, especialmente pelo fato de o TAVI estar se estendendo a populações de menor risco.

É evidente que essa estratégia apresenta controvérsias e deve ser bem definida; inclusive poderíamos dar um passo mais adiante e evitar a angiografia invasiva prévia. Nesse sentido, a estratégia extrema pode ser realizar a triagem para doença coronariana de maneira não invasiva com a tomografia (estudo sem sombra de dúvida indispensável) e, caso seja necessária a angioplastia, realizá-la ad hoc com o TAVI.

Este trabalho incluiu 604 pacientes consecutivos que tinham uma angiografia invasiva como parte do estudo de rotina prévio ao TAVI.

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A angioplastia foi feita com mais de 80 ml de contraste. Caso ela fosse bem-sucedida – sem complicações e com o paciente estável – continuava-se imediatamente com o TAVI.

Foi encontrada doença coronariana severa em 136 pacientes (22,5%). Dentre eles, 53 receberam angioplastia ad hoc e os restantes 83, não. Isso se deveu a várias razões, entre as quais se incluíram: estenoses muito distais ou em vasos pequenos (49,4%), oclusões totais crônicas (31,3%), lesões muito calcificadas (12%) ou lesões em área necróticas (7,2%).

Em dos pacientes o TAVI foi adiado um mês devido ao fato de ter sido utilizada demasiada quantidade de contraste durante a angioplastia.

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Em 30 dias a mortalidade por qualquer causa foi de 2,4% e a mortalidade cardiovascular foi de 1,4%. As taxas de AVC incapacitante, infarto, sangramento que compromete a vida, sangramento maior e menor foram também baixas com 0,5%, 0,8%, 4,0%, 17,9% e 4,8%, respectivamente.

Em dois anos, a mortalidade por qualquer causa foi de 12,9%, o AVC foi de 2,5% e os infartos alcançaram 1,8%.

Não só é importante o dado da segurança mas também é importante ressaltar que não foram encontradas diferenças entre as estratégias. Em 2 anos a combinação de morte, AVC e infarto foi de 10,7% para os pacientes que receberam angioplastia e TAVI no mesmo procedimento, de 14,8% para os que receberam somente TAVI (porque a doença coronariana não foi tratada pelas razões antes mencionadas) e de 14,5% para aqueles que receberam somente TAVI por ausência de doença coronariana significativa (p = 0,85 para todas as comparações).

Apesar dos números favoráveis, é evidente que essa estratégia não é para todos e o desafio será encontrar o subgrupo que mais se beneficiará, garantindo o maior nível de segurança e de relação custo/benefício.

Título original: Optimized screening of coronary artery disease with invasive coronary angiography and ad hoc percutaneous coronary intervention during transcatheter aortic valve replacement.

Referência: Barbanti M et al. Circ Cardiovasc Interv. 2017; Epub ahead of print.

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