Que pacientes com baixo fluxo e baixo gradiente se beneficiam com a substituição valvar?

Um gradiente médio durante o estresse com dobutamina ≥ 40 mmHg, uma área valvar durante o estresse ≤ 1cm² ou a combinação de ambas só pode ser corretamente classificados como estenose aórtica severa em aproximadamente a metade dos pacientes. A outra metade, em realidade, são pseudoestenoses.

Ao contrário, a área valvar projetada ≤ 1cm² é muito melhor que os marcadores anteriores diagnosticando corretamente 70% dos pacientes (embora ainda esteja longe de ser o ideal).

Os guias da ACC/AHA consideram que os pacientes têm uma verdadeira estenose aórtica quando o gradiente médio é ≥ 40 mmHg e a área valvar ≤ 1cm² durante o estresse com dobutamina. No entanto, dito critério não foi previamente validado e neste momento temos maior necessidade de classificar corretamente os pacientes dada a possibilidade de realizar a substituição de forma percutânea.

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Antes do surgimento do TAVI, diagnosticar corretamente os pacientes com baixo fluxo e baixo gradiente era muitas vezes uma questão acadêmica, já que a maioria deles não podiam afrontar o risco de uma cirurgia convencional.

O objetivo deste trabalho foi avaliar a capacidade dos critérios para predizer quais são os pacientes têm uma verdadeira estenose aórtica severa no contexto de apresentarem baixo fluxo e baixo gradiente, e além disso avaliar o prognóstico.

Foram incluídos prospectivamente 186 pacientes com deterioro da função ventricular e estenose aórtica severa com baixo fluxo e baixo gradiente avaliados com ecocardiograma estresse com dobutamina. Foram feitas medições do gradiente médio, da área valvar e da área valvar projetada, que é uma estimação da área valvar com um fluxo padronizado normal. A severidade real da estenose foi corroborada de maneira independente com a avaliação macroscópica no momento do implante valvar em 54 pacientes, por medições com tomografia multicorte em 25 pacientes e por ambos os métodos em 8 pacientes. De acordo com estes últimos parâmetros somente 50 dos 87 pacientes (57%) tinham uma estenose aórtica verdadeira.

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Um gradiente médio durante o estresse com dobutamina ≥ 40 mmHg, uma área valvar durante o estresse ≤ 1cm² ou a combinação de ambos classificou corretamente 48%, 60% e 47% dos pacientes, respectivamente. Por outro lado, a área projetada ≤ 1cm² classificou corretamente 70% da população, tendo apresentado maior precisão que os outros parâmetros (p < 0,007).

Oitenta e oito pacientes (47% da população) foram manejados de forma conservadora. Dentre eles, 52 faleceram em seguimento de 2,8 ± 2,5 anos.

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Após a realização do ajuste por idade, sexo, capacidade funcional, falha renal, etc., tanto o gradiente quanto a área durante o estresse não foram preditores de mortalidade nesta população. Ao contrário, a área valvar projetada foi um preditor poderoso de mortalidade naqueles pacientes manejados de forma conservadora (HR 3,65; p = 0,0003).

Conclusão

Os parâmetros sugeridos pelos guias para identificar os pacientes com estenose aórtica severa com baixo fluxo e baixo gradiente têm uma capacidade limitada tanto para selecionar corretamente os pacientes com verdadeira estenose aórtica quanto para predizer seu prognóstico.

A área valvar projetada distingue melhor a estenose verdadeira da pseudoestenose e se associa em grande medida com a mortalidade quando os pacientes são manejados de forma conservadora.

Título original: Dobutamine Stress Echocardiography for Management of Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis.

Referência: Mohamed-Salah Annabi et al. J Am Coll Cardiol 2018;71:475–85.

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