Os novos guias de hipertensão arterial que foram longamente esperados (do mesmo modo que os americanos em seu momento) finalmente saíram à luz em Barcelona no contexto do Congresso da Sociedade Europeia de Hipertensão (ESH). Os mesmos foram desenvolvidos em conjunto com a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC).
Estes guias proporcionam recomendações para diagnosticar, avaliar o risco e determinar quando e como tratar a hipertensão arterial, tanto com mudanças do estilo de vida quanto com medicação. Nesse sentido, diferem em vários pontos dos guias americanos. O estilo de apresentação dos pontos mais importantes como “mandamentos” já foi todo um sucesso para os novos guias de infartos, motivo pelo qual vamos continuar com dito formato para os guias de hipertensão.
- Definição de hipertensão: Elevação persistente da tensão arterial sistólica de consultório ≥140 mmHg y/ou uma diastólica ≥ 90 mmHg com sua equivalente no monitoramento ambulatorial de 24 horas com uma tensão média ≥ 130/80 mmHg ou o monitoramento domiciliar com uma média ≥ 135/85 mmHg. Aqui, no primeiro mandamento da definição e nos pontos de corte residem a grande diferença no grande “pecado permitido” com respeito aos guias escritos do outro lado do atlântico.
- Screening e diagnóstico de hipertensão: Os programas de busca devem ser estabelecidos para assegurar que as cifras de tensão arterial de consultório sejam medidas em todos os adultos ao menos a cada 5 anos e mais frequentemente naqueles com pressão arterial normal/alta. Quando houver suspeita em relação ao diagnóstico, o mesmo deve ser confirmado por várias medições de consultório em diferentes momentos, por registros ambulatoriais de 24 horas ou por registros domiciliares.
- Quando considerar iniciar tratamento farmacológico: Para aqueles adultos com hipertensão grau 1 (tensão de consultório 140-159/90-99) e uma idade acima dos 80 anos deve-se iniciar tratamento após um período de mudanças de estilo de vida. Para aqueles pacientes de alto risco cardiovascular com hipertensão grau 1 ou pacientes com graus mais altos (por exemplo, grau 2 ≥ 160/100) o tratamento farmacológico deve ser iniciado imediata e simultaneamente com as mudanças do estilo de vida.
- Considerações especiais para pacientes frágeis ou idosos: Para aqueles pacientes com mais de 80 anos que ainda não receberam tratamento farmacológico, este deve ser considerado com valores ≥ 160 mmHg. Para os pacientes frágeis e idosos a decisão deve ser tomada conforme o julgamento clínico e as expectativas de benefício de acordo com cada paciente em particular. A indicação de tratamento nunca deve ser negada baseando-se exclusivamente na idade.
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- Quanto devemos reduzir a tensão arterial? O ideal seria alcançar uma tensão arterial sistólica < 140 mmHg em todos os pacientes tratados, inclusive os pacientes idosos em bom estado geral que toleram bem a medicação. O objetivo de 130 mmHg deve ser considerado para a maioria se o tratamento é bem tolerado. Mesmo valores inferiores a 130 podem ser considerados, mas somente em pacientes jovens e nunca em pacientes de 65 anos ou mais. Valores similares estão recomendados para pacientes diabéticos. Um objetivo de 120 mmHg de tensão sistólica não justifica o custo/benefício. A tensão diastólica de consultório deve ter um objetivo < 80 mmHg.
- Modificações no estilo de vida: O tratamento da hipertensão inclui rigorosamente mudanças no estilo de vida além do tratamento farmacológico. As intervenções no estilo de vida são importantes já que podem adiar a necessidade de tratamento farmacológico bem como completar seu efeito. A restrição do sódio, o consumo moderado de álcool, a alimentação saudável, o exercício regular, o controle do peso e a cessação do hábito tabagístico têm benefícios na saúde que excedem amplamente o simples controle da tensão arterial.
- Iniciar tratamento com 2 drogas na maioria das vezes: A monoterapia é usualmente inadequada para a maioria dos pacientes, especialmente com estes novos guias que reduziram os objetivos com relação aos guias prévios. O tratamento com duas drogas deve ser considerado o habitual para a hipertensão. A única exceção se limita àqueles pacientes que se encontram apenas acima do limite e nos quais o objetivo pode ser alcançado com uma só droga e naqueles pacientes frágeis ou muito idosos nos quais a redução mais prudente poderia ser mais adequada.
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- Um só comprimido: A pobre aderência ao tratamento está diretamente relacionada ao número de medicações prescritas e é o maior fator para um mau controle. Um só comprimido que combine 2 drogas é agora a estratégia inicial de escolha, ou inclusive um comprimido que combine 3 drogas deve ser uma opção a considerar sempre que for necessário. Isso pode controlar as cifras na maioria dos pacientes e melhorar a aderência para que os resultados a longo prazo sejam os desejados.
- Simplificar o algoritmo de tratamento: Uma combinação de um inibidor da enzima de conversão ou bloqueador do receptor de angiotensina combinado com um bloqueador dos canais de cálcio ou um diurético da família das tiazidas. Os betabloqueadores devem ser utilizados somente quando houver uma indicação específica como controle da angina de peito, pós-infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida ou quando for necessário o controle da frequência cardíaca.
- Manejo do risco cardiovascular em pacientes hipertensos: Os pacientes hipertensos frequentemente têm fatores de risco concomitantes. A terapia com estatinas deve ser utilizada em pacientes hipertensos com doença cardiovascular estabelecida ou um risco cardiovascular moderado ou alto de acordo com os escores. O uso de estatinas também pode ser benéfico em pacientes hipertensos com risco baixo a moderado. A terapia antiplaquetária (especialmente baixas doses de aspirina) está claramente indicada para a prevenção secundária, mas não está recomendada para a prevenção primária (pacientes sem evidências de doença cardiovascular).
Título original: Ten Commandments of the 2018 ESC/ESH HTN Guidelines on Hypertension in Adults.
Referência: Bryan Williams and Giuseppe Mancia. European Heart Journal (2018) 39, 3007–3019.
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