Intervir ou esperar em estenose aórtica com fluxo normal e baixo gradiente?

Aqueles pacientes com uma área valvar aórtica inferior a 1 cm² e que se encontrem sintomáticos se beneficiam com a substituição, para além de outros parâmetros como o fluxo ou o gradiente, podendo estar estes últimos dentro de parâmetros normais (ou ao menos não de grau severo por definição).

Não há dúvida em relação à indicação de substituição (seja cirúrgica ou por cateterismo) naqueles pacientes com um gradiente médio > 40 mHg ou com baixo gradiente mas que possa ser explicado por um baixo fluxo. Muito se escreveu sobre eles e muito continuará sendo escrito. No entanto, é pouco o publicado em relação àqueles pacientes com fluxo normal e gradiente baixo.

Devemos confiar cegamente na área valvar para indicar uma intervenção como a substituição valvar?

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Muitos especialistas podem chegar a questionar o grau de severidade da estenose nesses pacientes, especialmente quando os sintomas poderiam ser explicados por outras causas como pulmonares ou coronarianas.

Incluíram-se todos os pacientes com sintomas compatíveis que na ecocardiografia mostravam uma área valvar ≤ 1 cm², um gradiente médio < 40 mmHg e um volume de batimento indexado > 35 ml/m².

Durante o período do estudo, 1.358 pacientes foram avaliados, dentre os quais 303 (34%) cumpriram com os critérios de inclusão.

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Após um seguimento médio de quase dois anos, 60 pacientes (20%) faleceram com uma taxa global de 28%, 10% e 12% para tratamento conservador, TAVI e cirurgia, respectivamente (p < 0,001).

Depois de ajustar por múltiplas variáveis, o TAVI se associou a uma melhora da sobrevida vs. o tratamento conservador neste grupo de pacientes (HR: 0,49; IC 95%: 0,26 a 0,93; p = 0,03), sem que fossem observadas diferenças significativas entre a cirurgia e o TAVI. O que marcou a diferença foi a intervenção, não importando qual.

Conclusão

Os pacientes com sintomas compatíveis e áreas valvares < 1 cm² se beneficiam em termos de sobrevida com a intervenção, sem importar o fato de apresentarem um gradiente baixo e um fluxo normal. O tipo de intervenção não modificou os resultados.

Título original: Intervention Versus Observation in Symptomatic Patients with Normal Flow-Low Gradient Severe Aortic Stenosis.

Referência: Oren Zusman et al. J Am Coll Cardiol Img 2018. Article in press.

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