Embora os novos guias não recomendem um objetivo específico de tratamento, sugerem uma terapia adicional naqueles pacientes de alto risco com um LDL de 70 mg/dl ou maior.
Estes novos guias elaborados conjuntamente entre o American College of Cardiology (ACC) e o American Heart Association (AHA) começam a recomendar o ezetimibe ou um inibidor do PCSK9 em pacientes selecionados com alto risco e propõem uma avaliação não invasiva do cálcio coronariano com tomografia como auxílio para tomar decisões em pacientes que se encontrem na zona cinza.
Estes novos guias apresentados no congresso da AHA (e simultaneamente publicados no Circulation) levaram 18 meses de trabalho e incluíram 72 recomendações, dentre as quais 29 foram classe I. Como em todos os guias, sempre se inclui a recomendação de vida saudável para todos os grupos etários.
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O colesterol alto é tanto prevenível como tratável, motivo pelo qual estes guias vão dar aos clínicos as ferramentas adequadas para conversar com o paciente e pensar um tratamento sob medida.
Os guias enfatizam que ter o colesterol alto a qualquer idade incrementa significativamente o risco cardiovascular, e por isso recomenda avaliar o risco precocemente, inclusive em adultos jovens e crianças.
No contexto da prevenção secundária há uma nova indicação classe I para reduzir o LDL em 50% ou mais com uma terapia agressiva com estatinas (atorvastatina 40-80 mg ou rosuvastatina 20-40 mg) ou a máxima dose tolerada em todos os pacientes com evidência de doença vascular.
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Para aqueles pacientes com muito alto risco (múltiplos eventos cardiovasculares e fatores de risco) e que tenham um LDL ≥ 70, os guias recomendam agregar ezetimibe à máxima dose tolerada de estatinas (classe IIA). Se o LDL continuar acima de 70 mg/dl, pode-se cogitar a adição de um inibidor da PCSK9 como o alirocumab ou o evolucumab (classe IIA). De qualquer forma os guias esclarecem que a segurança a longo prazo destes anticorpos monoclonais não é conhecida.
Em pacientes com hipercolesterolemia primária e valores de LDL acima de 190 mg/dl deve-se começar tratamento intensivo com estatinas sem importar o risco em 10 anos.
Em pacientes diabéticos de entre 40 e 75 anos os guias recomendam um tratamento de moderada intensidade com estatinas, sem importar o risco em 10 anos (classe I). Se o paciente diabético apresentar outros fatores de risco ou tiver mais de 50 anos pode-se considerar o tratamento intensivo (classe IIa).
Uma mudança significativa em relação aos guias anteriores é o monitoramento do efeito do tratamento após 4 a 12 semanas do início do tratamento e o monitoramento posterior a cada 3 a 12 meses.
Título original: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guidelines on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines.
Referência: Grundy SM et al. Circulation. 2018; Epub ahead of print.
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