Novas diretrizes europeias em relação aos lipídios: que novidades elas trazem?

As diretrizes da prática clínica, excetuando-se os casos de uma consulta específica, costumam ser algo tediosas. Elas não estão pensadas para serem lidas como um livro de texto, ou ao menos esta é a opinião da maioria dos leitores. 

Ultimamente, porém, esta sensação dos leitores tem sido percebida e aparece uma maravilhosa “tabela 3” nas novas diretrizes europeias de dislipidemia, nas quais são enumeradas novas recomendações, as recomendações que foram modificadas com relação às de 2016, as novas seções e os novos ou recentemente revisados conceitos. Um resumo perfeito para refrescar e atualizar tudo o que já sabíamos. 

Foram acrescentadas como recomendações:

• Revisar o volume de placas em artérias (carótida ou femoral) mediante ecografia para eventualmente modificar o risco de um paciente em particular, especialmente os de risco baixo ou moderado.

•  O escore de cálcio por tomografia também pode ser considerado para reavaliar o risco “convencional” em indivíduos assintomáticos de risco baixo ou moderado. 

• Medir, mesmo que seja uma vez na vida, o valor da Lp (a) para detectar pacientes com hipercolesterolemia familiar heterozigótica (valores acima de 180 mg/dl ou > 430 nmol/L). 

• Em pacientes de alto risco com triglicerídeos entre 135 e 499 mg/dl, considerar o tratamento com ômega 3 além das estatinas. Com um valor ainda maior o que se trata é o risco de pancreatite. 

• Em pacientes com hipercolesterolemia familiar heterozigótica que se encontrem em prevenção primária, considerar uma redução de mais de 50% do valor basal de LDL ou um valor absoluto < 55 mg/dl. 

• O tratamento com estatinas está recomendado em prevenção primária de acordo com o nível de risco em pacientes idosos de menos de 75 anos. 

• O tratamento com estatinas em prevenção primária em pacientes com menos de 75 anos poderia ser considerado, especialmente em alto risco basal. 

• Em pacientes diabéticos tipo 2 e risco muito alto recomenda-se uma redução ≥ a 50% do basal ou um valor absoluto < a 55 mg/dl de LDL. Caso o risco não seja tão extremo recomenda-se um valor < 70 mg/dl. Quando o objetivo não for alcançado deve-se considerar a combinação de estatinas com ezetimibe.

• As estatinas NÃO estão recomendadas em pacientes diabéticas pré-menopáusicas que estejam cogitando engravidar ou não utilizem anticoncepção adequada. 

• Para aqueles pacientes que forem admitidos cursando uma síndrome coronariana aguada e cujos níveis de LDL não alcançarem a meta apesar de estarem em tratamento com a dose máxima tolerada de estatinas deve-se considerar o acréscimo de um inibidor do receptor PCSK9 (se for possível na mesma internação do evento).

Leia também: AHA 2018 | Os novos guias de dislipidemia respaldam a terapia sem estatinas e a busca de cálcio coronariano.

Os conceitos revisados das velhas diretrizes foram: 

• Tornou-se mais intensiva a redução do LDL em prevenção secundária. Para os pacientes que já apresentaram um evento e têm um risco alto recomenda-se um valor < 55 mg/dl. Para aqueles que sofreram um segundo evento vascular dentro dos 2 anos do primeiro (em qualquer território) e já estavam tomando a dose máxima tolerada de estatinas recomenda-se considerar um objetivo < mg/dl de LDL.  

• Os objetivos também foram intensificados em prevenção primária. Aqueles pacientes que nunca apresentaram um evento, mas que têm um risco muito alto recomenda-se uma redução superior a 50% do valor basal ou um LDL < 55 mg/dl. Para os pacientes de alto risco recomenda-se uma redução superior a 50% do valor basal ou um valor absoluto inferior a 70 mg/dl. Se o risco de eventos for moderado em prevenção primária, um valor inferior a 100 mg/dl de LDL parece ser suficiente. Para os pacientes de baixo risco o corte é inferior a 116 mg/dl. 

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Outro dos pontos nos quais se fez ênfase foi na diferenciação da miopatia causada por estatinas dos chamados sintomas musculares associados às estatinas. 

Título original: 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS).

Referência: European Heart Journal (2020) 41, 111-188.

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