O choque cardiogênico (SC) no contexto da estenose aórtica se associa a uma alta mortalidade. Em geral, o grupo de pacientes que o padece não é submetido a cirurgia devido ao alto risco que apresentam e são geralmente encaminhados a valvoplastia aórtica, o que resulta em uma mortalidade de 33% a 50% em 30 dias, de 70% em um ano e de 90% em dois anos.
Embora o TAVI tenha demonstrado benefícios, somente um pequeno grupo de pacientes é submetido a esse tratamento nesse cenário (1% a 4%) e a evidência é escassa, estando dada especialmente com as válvulas de primeira geração, que foram majoritariamente usadas nesses casos. É provável que com a maior experiência dos operadores e com o desenvolvimento tecnológico das válvulas atuais, obtenhamos melhores resultados que em séries anteriores.
Foi realizada uma análise do registro STS/ACC-TVT, que incluiu 309.505 pacientes consecutivos que receberam a válvula balão-expansível SAPIEN 3 ou SAPIEN ULTRA entre junho de 2015 e setembro de 2020. Dentre esses pacientes, 5006 (1,6%) se encontravam em choque cardiogênico.
O desfecho primário (DP) foi a mortalidade por qualquer causa em um ano.
Os pacientes que apresentaram choque cardiogênico tinham menor idade (75,5 vs. 78,9; p =< 0,0001) e eram, em maior proporção, do sexo masculino. Também apresentavam uma maior incidência de hipertensão, diabetes, DPOC, dependência de oxigênio em seus domicílios, AVC, deterioração da função renal, diálise, fibrilação atrial, doença coronariana, infarto, ATC, cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), substituição valvar aórtica, V-in-V e doença vascular periférica.
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A fração de ejeção foi menor, bem como a área valvar aórtica e o gradiente médio. Além disso, observou-se uma maior presença de insuficiência mitral e tricúspide moderada ou severa.
O risco cirúrgico, analisado mediante o STS, foi maior nos pacientes com choque cardiogênico (10,7% vs. 4,88; p < 0,001).
O sucesso técnico foi maior nos pacientes que não apresentaram choque cardiogênico (96,7% vs. 94,5%; p < 0,0001).
Em 30 dias observou-se uma maior mortalidade entre os pacientes com choque cardiogênico (9,9% vs. 2,7%; odds ratio (OR) de 3,64; intervalo de confiança de 95% (IC) 3,02-4,39; P < 0,0001), bem como uma maior incidência de mortalidade cardiovascular, AVC, necessidade de diálise, complicações vasculares maiores, sangramento maior, fibrilação atrial, ATC e oclusão coronariana.
O DP em um ano foi maior nos pacientes que apresentaram choque cardiogênico (29,7% vs. 22,6%; HR de 1,57; IC de 95%: 1,43-1,72; p < 0,001). Além disso, observou-se uma maior incidência de AVC, fibrilação atrial, sangramento maior, necessidade de diálise, complicações vasculares maiores e ATC no grupo choque cardiogênico. Não foram observadas diferenças significativas em termos de necessidade de marca-passo definitivo (9,3% vs. 9,1%), reintervenção ou internações relacionadas com o TAVI.
Despois de um ano, todos os pacientes tinham experimentado melhoras em sua classe funcional e na qualidade de vida, sem terem sido observadas diferenças significativas entre os grupos.
Os fatores preditores de mortalidade foram a idade, doença vascular periférica, implante de cardiodesfibrilador, necessidade de diálise, imunossupressão, classe funcional III-IV, baixo gradiente médio, níveis de albumina, hemoglobina e qualidade de vida (KCCQ).
Conclusão
Em conclusão, este extenso registro observacional do “mundo real” demonstrou a segurança e a eficácia do TAVI no tratamento da estenose aórtica com choque cardiogênico. Os pacientes que sobreviveram os primeiros 30 dias depois do procedimento de TAVI apresentaram uma taxa de mortalidade similar àqueles que não apresentaram choque cardiogênico.
Dr. Carlos Fava.
Membro do conselho editorial da SOLACI.org.
Título Original: Outcomes of transcatheter aortic valve replacement in patients with cardiogenic shock.
Referência: Kashish Goel, et al. European Heart Journal (2023) 00, 1–15 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad387.
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