Prevenção secundária com inibidores P2Y12 em comparação com a monoterapia com aspirina em pacientes com doença coronariana.
O tratamento antiagregante desempenha um papel fundamental a longo prazo na prevenção de novos eventos cardiovasculares em pacientes com doença aterosclerótica. Depois de um novo infarto agudo do miocárdio (IAM) ou de um acidente vascular cerebral (AVC), o prognóstico pode variar consideravelmente. Embora as diretrizes recomendem a aspirina como primeira opção na prevenção secundária em detrimento dos inibidores P2Y12, essa estratégia se baseia em estudos não contemporâneos e em revisões com resultados inconsistentes que incluem estudos heterogêneos.
O objetivo do estudo realizado por Gragnano et al. (Grupo Panther) foi avaliar o efeito da monoterapia com inibidores P2Y12 (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor) em comparação com a monoterapia com aspirina em eventos isquêmicos e sangramento em pacientes com doença coronariana estabelecida.
Foram levadas a cabo uma revisão sistemática e uma metanálise em pacientes individuais, utilizando-se estudos randomizados. Foram incluídos estudos com uma fase inicial de dupla antiagregação plaquetária (DAPT) tolerada, ao passo que os estudos com tratamento de anticoagulação crônica foram excluídos.
O desfecho primário de eficácia (DPE) foi uma combinação de morte cardiovascular, IAM e AVC. Outros eventos secundários pré-especificados foram o sangramento maior (BARC tipo 3 ou 5) e eventos clínicos específicos (NACE).
Foram identificados 7 estudos randomizados que cumpriam os critérios de inclusão (ASCET, CADET, CAPRIE, DACAB, GLASSY, HOST-EXAM e TiCAB). Obtiveram-se dados de 24.325 pacientes, dentre os quais 12.178 foram designados a tratamento com inibidor P2Y12 (principalmente clopidogrel [62%]) e 12.147 foram designados a tomar aspirina, com uma duração média de tratamento de 557 dias.
A idade média foi de 64,3 anos, 21,7% da população estava composta por mulheres, 25% tinha diabete e 11% tinha doença renal crônica. Todos os participantes apresentavam doença coronariana estabelecida (60,6% em forma de síndrome coronariana aguda).
Foi observado um menor risco de DPE com a monoterapia com inibidor P2Y12 em comparação com a monoterapia com aspirina (HR: 0,88; IC 95%: 0,79-0,97; p = 0,012), o que se traduziu em um número necessário a tratar de 121 em dois anos. O risco de sangramento maior foi similar entre as duas estratégias (HR: 0,87; IC 95%: 0,70-1,09; p = 0,23). Além disso, o risco de NACE também foi menor na comparação com a aspirina (HR: 0,89; IC 95%: 0,81-0,98; p = 0,020).
No tocante aos pontos pré-especificados, observou-se uma diminuição no infarto agudo do miocárdio (HR: 0,77; IC 95%: 0,66-0,90; p < 0,001), com um número necessário a tratar de 136. Não foram observadas diferenças significativas em termos de mortalidade cardiovascular (p = 0,82) ou mortalidade por todas as causas (p = 0,56).
Em termos de segurança, observou-se um menor risco de sangramento gastrointestinal (HR: 0,75; IC 95%: 0,57-0,97; p = 0,027), trombose do stent (HR: 0,42; IC 95%: 0,19-0,97; p = 0,041) e AVC hemorrágico (HR: 0,43; IC 95%: 0,23-0,83; p = 0,012) com os inibidores P2Y12.
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Os resultados de eficácia e os desfechos secundários mais importantes foram consistentes nos subgrupos predefinidos, com a escolha do inibidor P2Y12 (clopidogrel ou ticagrelor) e foi observado um maior benefício ao compará-los com doses mais baixas de aspirina.
Conclusões
Esta metanálise de dados individuais de estudos randomizados mostra que a monoterapia com inibidores P2Y12 reduz significativamente os eventos isquêmicos em comparação com a aspirina na prevenção secundária de eventos cardiovasculares sem aumentar o risco de sangramento.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: P2Y12 Inhibitor or Aspirin Monotherapy for Secondary Prevention of Coronary Events.
Referência: Gragnano, Felice et al. “P2Y12 Inhibitor or Aspirin Monotherapy for Secondary Prevention of Coronary Events.” Journal of the American College of Cardiology vol. 82,2 (2023): 89-105. doi:10.1016/j.jacc.2023.04.051.
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