As lesões coronarianas em bifurcações têm sido motivo de debate e têm gerado diferentes abordagens por parte de diversas equipes médicas. Ditas lesões com frequência apresentam um risco mais elevado de eventos isquêmicos quando comparadas com as lesões em pontos não bifurcados. A estratégia predominante, respaldada pelas recomendações de sociedades médicas e guias clínicos, consiste no uso do stent provisional com o implante de um stent visando justamente a minimizar a quantidade de stents a utilizar.
Estudos recentes focados no tratamento das bifurcações lançaram luz nas lesões de tipo Medina 0.0.1, que envolvem o comprometimento ostial do ramo lateral, e demonstraram que as mesmas apresentam um pior prognóstico quando comparadas com as lesões em outras bifurcações.
Embora essas lesões representem menos de 5% dos casos, a maioria dos estudos prévios dedicados ao tema incluíram um número reduzido de paciente com as características que aqui nos preocupam. Portanto, o propósito deste estudo foi comparar a estratégia de empregar um ou dois stents nas lesões de tipo Medina 0.0.1 utilizando dados de pacientes compilados no registro estendido BIFURCAT, que combina os dados dos registros RAIN, COBIS II e III.
De todos os pacientes registrados no RAIN (2889 pacientes), no COBIS II (2897 pacientes) e no COBIS III (2648 pacientes), somente 4,1% apresentavam lesões de tipo Medina 0.0.1. dentre estes últimos pacientes, 60,6% receberam um único stent e os 39,4% restantes foram submetidos a implante de dois stents. O desfecho primário (DP) avaliado foi a presença de eventos cardiovasculares maiores (MACE), que compreendiam uma combinação de mortalidade por todas as causas, infarto do miocárdio, revascularização do vaso alvo e trombose do stent.
Em termos gerais, os pacientes submetidos à estratégia de dois stents apresentavam uma maior incidência de comprometimento do tronco da coronária esquerda (49,3% vs. 24,9% com um stent; p < 0,001) e lesões calcificadas (24,3% vs. 11,5% com um stent). No tocante à temporalidade, observou-se um aumento gradual na preferência pela estratégia provisional ao longo do tempo, com 76,1% dos procedimentos realizando a abertura de strut, enquanto o resto se limitou ao crossover a partir do vaso principal secundário. Na estratégia de dois stents, a técnica mais utilizada foi a crush (56,6%), seguida da técnica T-stenting e TAP (24,3%). Aproximadamente um terço dos pacientes apresentavam afecção do ramo lateral circunflexo. Vale destacar que se observou um maior uso de imagens intravasculares quando foram utilizados dois stents (52,9% vs. 45,9%).
O seguimento médio dos pacientes foi de 800 dias. Em toda a coorte do registro observou-se que as lesões de tipo Medina 0.0.1 apresentavam a maior incidência de MACE (13,9%). A escolha da utilização de um ou dois stents não teve um impacto significativo na taxa de MACE (14,3% vs. 13,9%; HR 1,034, IC 95%: 0,541-1,977; P = 0,92). Deve-se dizer também que os resultados se mantiveram constantes, mesmo depois da realização da análise de sensibilidade.
Como informação adicional, os pacientes foram estratificados em três grupos (procedimento com um stent e unicamente crossover, procedimento com um stent e abertura de strut e, finalmente, estratégia de dois stents), não tendo sido observadas diferenças significativas em termos do DP (13,5% vs. 14,4% vs. 13,9%; p = 0,86).
Conclusões
Em resumo, a angioplastia em bifurcações é considerada um procedimento complexo que representa um maior risco de eventos em comparação com as lesões em pontos não bifurcados. De acordo com os resultados deste registro, as lesões de tipo Medina 0.0.1, que envolvem o comprometimento ostial do ramo lateral, se associam a uma maior incidência de MACE. No que se refere à estratégia de tratamento, não foram observadas diferenças significativas em termos de MACE entre o uso de um ou de dois stents. É importante ressaltar que devido à natureza observacional do estudo e à falta de um grupo de tratamento médico não é possível estabelecer conclusões definitivas, mas destacamos o impacto das lesões de ramo lateral nos resultados clínicos.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: Comparison of Outcomes Between 1- and 2-Stent Techniques for Medina Classification 0.0.1 Coronary Bifurcation Lesions.
Referência: Choi, Ki Hong et al. “Comparison of Outcomes Between 1- and 2-Stent Techniques for Medina Classification 0.0.1 Coronary Bifurcation Lesions.” JACC. Cardiovascular interventions vol. 16,17 (2023): 2083-2093. doi:10.1016/j.jcin.2023.06.013.
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