Os principais estudos realizados com pacientes com síndromes coronarianas crônicas (SCC), como o MASS II, o COURAGE, o BARI 2D e o FAME-2, não puderam evidenciar benefícios em termos de mortalidade com a abordagem invasiva no tratamento da população estudada.
O ISCHEMIA, um estudo randomizado de grande magnitude que incluiu pacientes com isquemia moderada a severa sem doença do tronco coronariano e com níveis aceitáveis ou ausentes de angina, tampouco consegui demonstrar benefícios em termos de redução do risco de eventos isquêmicos ao optar por uma estratégia invasiva (INV) em comparação com uma estratégia conservadora (CON) com tratamento médico durante um seguimento médio de 3,2 anos.
Dos 2054 pacientes designados ao ramo INV, 74,1% foram submetidos a angioplastia (PCI), ao passo que 25,8% optou por cirurgia de revascularização (CABG). Mediante uma análise ad hoc do ISCHEMIA foram comparados os eventos relacionados com INV-PCI e INV-CABG, levando em conta que a escolha da revascularização não foi aleatória. O objetivo deste estudo foi avaliar os riscos de eventos precoces e tardios associados com cada tipo de estratégia. O desfecho primário (DP) foi uma combinação de morte cardiovascular, infarto do miocárdio (IM), hospitalização por angina instável, insuficiência cardíaca ou parada cardíaca ressuscitada.
Na análise, foram avaliados os ramos INV-MED (desde a randomização até a revascularização), INV-PCI e INV-CABG, e comparados com a estratégia CON. Foi levada a cabo uma análise de eventos nos primeiros 30 dias (precoce) e para além dos 30 dias (tardia).
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O tempo médio desde a randomização até a revascularização foi de 22 dias para PCI e de 44 dias para CABG. Dos 512 pacientes do ramo INV-CABG, 16,4% experimentaram o desfecho primário em uma média de seguimento de 2,85 anos, com 57,1% dos eventos ocorrendo dentro dos primeiros 30 dias (83,3% foram IM). Dos 1500 pacientes do ramo INV-PCI, 9,8% apresentaram o DP em uma média de seguimento de 2,94 anos, com 21,1% ocorrendo precocemente (77,4% de ditos eventos precoces foram IM). Ao fazer a comparação com os 2591 pacientes do ramo conservador, 13,6% apresentaram o DP, com uma incidência de 6,3% de eventos precoces.
A incidência acumulativa do DP ao longo do tempo em MED, PCI e CABG foi similar na análise secundária. É relevante destacar que o IM periprocedimento foi o único evento em 40,5% dos casos de INV-CABG e 16,3% em INV-PCI (de maneira isolada). As abordagens INV-PCI e INV-CABG se associaram a maiores riscos precoces e menores riscos tardios em comparação com a estratégia conservadora.
Conclusões
A revascularização mediante CABG e PCI no ramo INV se associou com uma maior incidência de eventos cardiovasculares, principalmente IM periprocedimento. No entanto, tal incidência de eventos diminuiu a longo prazo em comparação com a estratégia conservadora. É importante levar em conta a natureza não aleatória dos resultados encontrados, especialmente considerando que os pacientes submetidos a cirurgia apresentavam uma doença coronariana mais significativa, o que implica uma maior probabilidade de eventos.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: Outcomes According to Coronary Revascularization Modality in the ISCHEMIA Trial.
Referência: Redfors, B, Stone, G, Alexander, J. et al. Outcomes According to Coronary Revascularization Modality in the ISCHEMIA Trial. J Am Coll Cardiol. 2024 Feb, 83 (5) 549–558.
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