Los estudios principales llevados a cabo en pacientes con síndromes coronarios crónicos (SCC), como el MASS II, COURAGE, BARI 2D y FAME-2, no lograron evidenciar beneficios en términos de mortalidad con el enfoque invasivo en el tratamiento de estos pacientes.
El ISCHEMIA, un estudio aleatorio de gran envergadura que incluyó pacientes con isquemia moderada a severa, sin enfermedad del tronco coronario y con niveles aceptables o ausentes de angina, tampoco logró demostrar beneficios en la reducción del riesgo de eventos isquémicos al optar por una estrategia invasiva (INV) en comparación con una estrategia conservadora (CON) con tratamiento médico, durante un seguimiento promedio de 3.2 años.
De los 2054 pacientes asignados a la rama INV, el 74.1% se sometió a angioplastia (PCI), mientras que el 25.8% optó por cirugía de revascularización (CABG). Mediante un análisis ad-hoc del ISCHEMIA, se compararon los eventos relacionados con INV-PCI e INV-CABG, teniendo en cuenta que la elección de la revascularización no fue aleatoria. El objetivo de este estudio fue evaluar los riesgos de eventos tempranos y tardíos asociados con cada tipo de estrategia. El punto final primario (PFP) fue un compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio (IM), hospitalización por angina inestable, insuficiencia cardiaca o paro cardíaco resucitado.
En el análisis, se evaluaron las ramas INV-MED (desde la aleatorización hasta la revascularización), INV-PCI e INV-CABG, y se compararon con la estrategia CON. Se llevó a cabo un análisis de eventos en los primeros 30 días (temprano) y más allá de los 30 días (tardío).
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El tiempo promedio desde la aleatorización hasta la revascularización fue de 22 días para PCI y 44 días para CABG. Entre los 512 pacientes de INV-CABG, el 16.4% experimentó el desenlace primario en una media de seguimiento de 2.85 años, con el 57.1% de estos eventos ocurriendo dentro de los primeros 30 días (83.3% fueron IM). De los 1500 pacientes de INV-PCI, el 9.8% presentó el PFP en una media de seguimiento de 2.94 años, con el 21.1% ocurriendo tempranamente (el 77.4% de estos eventos precoces fueron IM). Al compararlo con los 2591 pacientes de la rama conservadora, el 13.6% presentó el PFP, con una incidencia del 6.3% de eventos tempranos.
La incidencia acumulativa del PFP a lo largo del tiempo en MED, PCI y CABG fue similar en el análisis secundario. Es relevante destacar que el IM periprocedimiento fue el único evento en el 40.5% de los casos de INV-CABG y el 16.3% en INV-PCI (de manera aislada). INV-PCI e INV-CABG se asociaron con mayores riesgos tempranos y menores riesgos tardíos en comparación con CON.
Conclusiones
La revascularización mediante CABG y PCI en la rama INV se asoció con una mayor incidencia de eventos cardiovasculares, principalmente IM periprocedimiento. Sin embargo, esta incidencia de eventos disminuyó a largo plazo en comparación con la estrategia conservadora. Es importante tener en cuenta la naturaleza no aleatoria de estos resultados, especialmente considerando que los pacientes sometidos a cirugía presentaron una mayor enfermedad coronaria, lo que conlleva una mayor probabilidad de eventos.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Outcomes According to Coronary Revascularization Modality in the ISCHEMIA Trial.
Referencia: Redfors, B, Stone, G, Alexander, J. et al. Outcomes According to Coronary Revascularization Modality in the ISCHEMIA Trial. J Am Coll Cardiol. 2024 Feb, 83 (5) 549–558.
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