A revascularização coronariana percutânea (PCI) com stent eluidor de drogas (DES) pode apresentar limitações, especialmente em forma de trombose do stent ou reestenose intrastent (RIS). Tais achados impulsionaram o desenvolvimento de balões recobertos com drogas (DCB). A efetividade e a eficácia dos DCB já foram demonstradas no contexto de RIS e doença coronariana de novo em pequenos vasos. Atualmente está sendo avaliada sua aplicação em bifurcações, doença difusa e em pacientes com alto risco de sangramento, com resultados promissores.
O ultrassom intravascular (IVUS) melhorou os resultados clínicos em pacientes com doença do tronco da coronária esquerda (TCE), lesões longas, oclusões crônicas totais (CTO), bifurcações e em cenários de angioplastia complexa. Ditos resultados estão respaldados por estudos como o ULTIMATE, que demonstrou os benefícios clínicos da angioplastia guiada por IVUS em uma população não selecionada.
Este estudo realizado por GAO X-F, et al., apresenta os dados do ULTIMATE-III, cujo objetivo foi pesquisar o uso de IVUS em PCI com DCB versus angiografia convencional em pacientes com alto risco de sangramento.
O ULTIMATE-III foi um estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado e de desenho aberto realizado em quatro centros da China. Incluíram-se pacientes adultos com indicação de angioplastia por isquemia silente, isquemia crônica estável ou instável, ou infarto do miocárdio (IAM) ocorrido dentro das 48 horas prévias à randomização. Os vasos a serem tratados de forma angiográfica deviam ter um diâmetro de entre 2,0 e 4,0 mm e um comprimento ≤ 15 mm. Foram excluídos os pacientes com lesões mais longas, calcificação severa, doença do TCE, lesões ostiais, CTO ou aqueles que eram intolerantes à antiagregação plaquetária.
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Foi realizada uma pré-dilatação meticulosa segundo protocolo, considerando-se sucesso angiográfico os casos em que a estenose residual era ≤ 30%, sem dissecção tipo B significativa e com fluxo TIMI III. Em casos de comprometimento do fluxo ou dissecção severa, procedeu-se à realização de um stent de resgate. O exame do vaso mediante IVUS foi feito com um transdutor de 40 MHz (da Boston Scientific), avaliando parâmetros como o diâmetro luminal mínimo (DLM), a área luminal mínima, a área luminal de referência e a carga de placa. Posteriormente, foi levada a cabo uma angiografia de controle no seguimento 7 meses após o procedimento inicial.
O desfecho primário (DP) do estudo foi a perda luminal tardia (late lumen loss ou LLL) em 7 meses, definida como a diferença entre o DLM posterior ao procedimento e o DLM observado no controle. O desfecho secundário foi a falha do vaso tratado (TVF) em 6 meses, definida como uma combinação de mortalidade cardíaca, infarto do miocárdio do vaso alvo e revascularização guiada por isquemia.
Desde fevereiro de 2020 até dezembro de 2022 foram incluídos um total de 260 pacientes tratados com DCB, randomizados a guia por IVUS (n = 130) ou angiografia convencional (n = 130). Sete pacientes do grupo IVUS e dois do grupo de angiografia convencional precisaram de stent de resgate. A idade média da população foi de 68 anos. 30,8% apresentavam diabetes e 73,5% foram incluídos por angina instável.
O diâmetro de pré-dilatação foi maior com IVUS (2,73 ± 0,47 mm) do que com angiografia (2,57 ± 0,50 mm). Além disso, a dilatação com DCB foi maior com o uso de IVUS (2,74 ± 0,46 mm vs. 2,56 ± 0,48 mm; p = 0,005). Pós-procedimento, os resultados agudos foram melhores com IVUS, especialmente em termos de DLM (1,93 ± 0,54 mm vs. 1,78 ± 0,48 mm; p = 0,019) e ganho luminal agudo (0,93 ± 0,58 mm vs. 0,80 ± 0,47 mm; p = 0,038). No controle angiográfico em 7 meses, os pacientes tratados com IVUS continuaram mostrando um melhor DLM (2,06 ± 0,62 mm vs. 1,75 ± 0,63 mm; p < 0,001) e uma menor estenose residual (28,15% vs. 35,83%; p = 0,001).
Ao avaliar a TVF, observaram-se poucos eventos em ambos os ramos, com 3,1% no grupo de angiografia e 0,8% no grupo de IVUS, sem diferenças significativas nos componentes individuais de mortalidade e infarto do miocárdio do vaso alvo.
Conclusões
O uso de IVUS na angioplastia de lesões coronarianas de novo com balão com drogas mostrou uma melhora no ganho luminal durante um seguimento de 7 meses (curto prazo), atribuível principalmente a uma preparação de placa mais efetiva com imagem intravascular. Dito benefício não se traduziu, no entanto, em diferenças significativas em termos de eventos clínicos adversos, considerando o curto período analisado.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: Intravascular Ultrasound vs Angiography-Guided Drug-Coated Balloon Angioplasty: The ULTIMATE III Trial.
Referência: Gao XF, Ge Z, Kong XQ, Chen X, Han L, Qian XS, Zuo GF, Wang ZM, Wang J, Song JX, Lin L, Pan T, Ye F, Wang Y, Zhang JJ, Chen SL; ULTIMATE Ⅲ Investigators. Intravascular Ultrasound vs Angiography-Guided Drug-Coated Balloon Angioplasty: The ULTIMATE Ⅲ Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2024 Jul 8;17(13):1519-1528. doi: 10.1016/j.jcin.2024.04.014. Epub 2024 Jun 5. PMID: 38842991.
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