O implante valvar percutâneo (TAVI) demonstrou em múltiplos estudos randomizados uma eficácia comparável ou superior à da cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). No entanto, muitos desses estudos excluíram os pacientes que requeriam revascularização miocárdica, apesar de a doença coronariana ser altamente prevalente entre os pacientes que apresentam estenose aórtica (EAo) degenerativa.
Os guias atuais sugerem o tratamento combinado de CRM com bypass coronariano (CABG). Já no caso do tratamento com angioplastia coronariana (PCI), a evidência é menos concludente; na prática clínica, no entanto, este último procedimento é comumente realizado antes, durante ou depois do TAVI.
Objetivo do estudo: comparação entre TAVI e CRM em pacientes com estenose aórtica e doença coronariana
O objetivo deste estudo foi analisar os eventos clínicos em acompanhamento de um ano em pacientes com EAo e doença coronariana significativa submetidos a TAVI + PCI ou CRM + CABG. O grupo de Amat-Santos et al. realizou uma análise retrospectiva de um registro multicêntrico em 14 centros terciários da Espanha. A complexidade coronariana foi classificada em cinco categorias: comprometimento de 1, 2 ou 3 vasos, tronco coronariano (TCE) isoladamente ou TCE com múltiplos vasos. Foram excluídos os pacientes com tratamento híbrido, outras terapias concomitantes ou aqueles não aptos para cirurgia. A decisão da intervenção foi tomada pelo Heart Team local.
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O desfecho primário (DP) foi um índice combinado de mortalidade por todas as causas e acidente vascular cerebral (AVC) em um ano de acompanhamento. Os desfechos secundários incluíram os componentes individuais do DP, infarto do miocárdio (IAM) não relacionado com o procedimento, necessidade de nova revascularização ou reintervenção valvar, insuficiência aórtica (IAo), lesão renal ou implante de marca-passo.
Resultados clínicos de TAVI + PCI vs. CRM + SAVR em um ano
Foram analisados 1342 pacientes, dentre os quais 46,6% foram submetidos a TAVI + PCI e 53,1% a CABG + SAVR. Os pacientes do grupo percutâneo eram mais idosos (idade de 81,6 ± 5,8 anos vs. 72,1 ± 7 anos; p < 0,001) e com maior predominância de mulheres (43,3% vs. 23,8%; p < 0,001). A doença coronariana extensa foi mais comum no grupo cirúrgico (3 vasos: 19,2% vs. 11,8%; p < 0,001; TCE: 14,5% vs. 8%; p < 0,001). No grupo TAVI foram utilizadas válvulas balão-expansíveis em 42,7% dos casos, ao passo que no grupo SAVR foram usadas válvulas de menos de 23 mm em 74,2% vs. 23,3% do grupo TAVI (p < 0,001). A revascularização completa foi alcançada em 83,4% do grupo percutâneo (50,9% antes, 16,3% concomitante e 32,8% depois) e em 89,6% do grupo cirúrgico.
O DP de mortalidade e AVC foi maior no grupo cirúrgico (agrupado: 10,6% vs. 3,1%; p = 0,002). A necessidade de implante de marca-passo foi mais frequente na abordagem percutânea (15% vs. 6,5%; p = 0,001), do mesmo modo que a incidência de IAo residual (moderada ou severa) no grupo TAVI (11,5% vs. 1,3%).
Em um ano de acompanhamento não foram observadas diferenças significativas na incidência de IAM nem na necessidade de revascularização. Foi identificado, no grupo TAVI, um maior índice de DP nos pacientes submetidos a PCI antes do TAVI (embora esse achado não tenha sido estratificado).
Conclusões
Embora os pacientes do grupo TAVI apresentassem um maior risco basal na escolha do tratamento percutâneo, os eventos combinados de mortalidade e AVC foram mais altos nos pacientes submetidos a cirurgia. Os achados pós-TAVI mostraram uma maior prevalência de IAo residual e de necessidade de marca-passo, o que abre um espaço para a discussão que deveria ser resolvido com estudos randomizados futuros.
Título Original: Surgical vs Transcatheter Treatment in Patients With Coronary Artery Disease and Severe Aortic Stenosis.
Referência: Amat-Santos, I, García-Gómez, M, Avanzas, P. et al. Surgical vs Transcatheter Treatment in Patients With Coronary Artery Disease and Severe Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol Intv. 2024 Nov, 17 (21) 2472–2485. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2024.09.003.
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